پیشرفتهای حاصله در درمان عوارض اورولوژیکی بیماران مبتلا به آسیب نخاعی
الیزابت میلر استادیار گروه اورولوژی دانشگاه واشنگتن می گوید : ” کالبد شناسی اعصاب ناحیه تحتانی دستگاه ادراری بی نهایت پیچیده است . این ناحیه متشکل از ریشه های عصبی خیلی زیادی هستند که از نخاع منشعب شده و مجموعا” شبکه ای از مسیرهای عصبی حاکم بر هماهنگی دستگاه ادراری را تشکیل می دهند .
میلر به شوخی می گوید : ” ما متخصصین اورولوژی دوست داریم چیزها را ساده کنیم ، به همین خاطر در اصل لوله کش ها را تحسین می کنیم ” . در ابتدایی ترین سطح باید بگوئیم که عملکرد دستگاه ادراری ما از یک چرخه ساده شامل ذخیره سازی و دفع ادرار (ادرارکردن) تشکیل شده است . وقتی مثانه پر شود ، پایانه های عصبی موجود در دیواره مثانه ، پیامی را از طریق نخاع به مغز ارسال می کنند . برای تخلیه ادرار مغز یک پیام به مثانه می فرستد تا با انقباض ( فشار) عضلات دترسور مثانه (ماهیچه های تشکیل دهنده ی دیواره مثانه ) و شل کردن اسفنکتر (ماهیچه ای که باز و بسته می شود) ادرار را آزاد نماید . پس از آسیب نخاعی ، مسیر عصبی دیگرقادر به کنترل طبیعی این چرخه نمی باشد .
میلر اظهار می دارد: ” موضوعی که در نورولوژی باید مکرر مورد توجه قرار گیرد ، نه تنها افزایش کیفیت زندگی بیمار ، بلکه به حداقل رساندن عفونت مثانه و محافظت از کلیه ها است . در واقع ، مهم ترین موضوع این است که از کلیه ها محافظت شود ” .
ارزیابی ارولوژیکی بیماران مبتلا به آسیب نخاعی شامل یک معاینه وضعیت عصبی دستگاه ادراری تناسلی ، با تمرکز بر روی قسمت تحتانی شکم و دستگاه تناسلی ، آزمایش های ادرار و کشت ادرار ، آزمایش کراتینین سرم برای بررسی عملکرد کلیه ها وسونوگرافی یا تصویربرداری سی تی اسکن از کلیه ها و مثانه می باشد .
میلر اشاره می کند که : “من دوست دارم برخی از انواع تصویربرداری ها را در دو سال اول پس از آسیب خیلی منظم برای بیمارانم درخواست کنم ، چرا که بیشتر افراد نخاعی در سال ها ی اول آسیب نخاعی مستعد ابتلا به سنگ کلیه و مثانه هستند ” . اما هنگامی که متوجه تثبیت وضعیت کلیه ها و مثانه می شویم ، تصویربرداری ها را هر سال یا هر دو سال یکبارانجام می دهیم .
او ادامه می دهد : ” یکی از مهم ترین اجزای آزمایشات نوراورولوژی ، مطالعه ویدئوئی اورودینامیک چند مجرایی می باشد . ” در این مطالعه که بصورتی فانتزی و اسرار آمیز از صوت استفاده می شود ، در واقع شیوه ای نسبتا” ساده است و طی آن فشارهای مثانه ، شکم ، و اسفنکتر خارجی و همچنین فعالیت آنها در هنگام پر شدن و تخلیه مثانه اندازه گیری می گردد . در جریان این مطالعه عکسبرداری با اشعه ایکس از مثانه گرفته می شود . این آزمایش بر اساس هر دو روش یعنی ردیابی EMG و یا با استفاده از ویدیو وضعیت فعالیت شکم ، ماهیچه های دترسور (عضله مثانه) و مجرای خروجی مثانه را در طول تخلیه ادرار را نشان می دهد .
میلر تاکید دارد که مطالعات اورودینامیکی متعارف که برای یک مجرا واحد استاندارد بدون ویدئو انجام می شود نمی تواند بطور دقیق برای تشخیص وضعیت بیماران نخاعی مورد استفاده قرار گیرد . “یک بیمار نوروژنیک نیاز به ویدئو و مطالعه چند مجرایی دارد ،” او اظهار می دارد که : ” در غیر این صورت شما نمی توانید تمام اطلاعات مورد نیاز را دریافت کنید . ”
عوارض اورولوژیکی و سطح آسیب نخاعی
انواع گوناگون آسیبهای نخاعی می تواند منجر به انواع مختلف اختلالات دستگاه ادراری شود . میلر می گوید : ” اگرچه آسیب های نخاعی درسطوح مختلفی وجود دارند ، اما بطور کلی ما می توانیم آنها را در دو گروه طبقه بندی کنیم .”
۱) آسیبهای بالاتراز ناحیه خاجی Suprasacral
این ضایعات شامل تمام آسیب های بالاتر از سطح خاجی طناب نخاعی (شامل ضایعات کمر ، قفسه سینه و ناحیه گردن) می باشد . اکثر افراد در این گروه قرار می گیرند ، و شایع ترین بیماری آنها بیش فعالی مثانه است.مهمترین عوارض حاصل از این ضایعات از این قرارند :
• شل بودن بیش از حد ماهیچه های دیواره مثانه (Detrusor hyperreflexia ) : معمولا” عامل بی اختیاری ادرار ، انقباض غیر ارادی مثانه است . میلر می گوید : ” در واقع این عارضه باعث ایجاد مشکل ذخیره سازی ادرار می گردد ، بطوری که بیمار قادر به نگه داشتن ادرار خود نمی باشد “.
• ناهماهنگی اسفنکتر خارجی دتروسور (( Detrusor external sphincter dyssynergia((DESD : این عارضه شبیه به هیپررفلکسی است، اما اسفنکتر خارجی نیز همزمان با انقباض مثانه منقبض می شود در نتیجه ادرار نمی تواند از داخل مثانه تخلیه شود . این مشکل باعث می شود که شرایط نسبتا” خطرناکی ایجاد شود از جمله افزایش فشار داخل مثانه ، اتونومیک دیس رفلکسی (AD) ، سنگ مثانه ، عفونتهای راجعه دستگاه ادراری (UTI) که همه آنها در نهایت می توانند منجر به آسیب کلیوی شوند ،” میلر هشدار می دهد که ” لازم است DESD به سرعت تشخیص داده شود و برای جلوگیری از آسیب کلیوی کنترل مناسبی اعمال شود .”
• ناهماهنگی اسفنکتر داخلی دتروسور( (DISD: در این مورد ، اسفنکتر داخلی یا گردن مثانه ، هم زمان با مثانه منقبض می شود وهمانند DESD منجر به افزایش فشار مثانه و آسیب کلیوی می گردد .
۲) آسیب های ایجاد شده در ناحیه خاجی
این صدمات در پایین ترین بخش از نخاع وجود دارند و معمولا” منجر به کم فعالی مثانه می شوند.
• مشکل عدم انعکاس ( Areflexia ) : مثانه نمی تواند منقبض شود ، بنابراین قادر به تخلیه نیست . میلر می گوید : ” این عارضه باعث ایجاد اشکال در ادرار کردن می شود ، در نتیجه مثانه پر خواهد شد و فشار آن به طور خطرناکی افزایش می یابد .”
• نقص در مجرای خروج ادرار ( Urethral deficiency ) : دراین عارضه ، اسفنکتر مجرای ادرار ضعیف است ، در نتیجه ادرار از مثانه به بیرون نشت می کند . میلر توضیح می دهد که : ” دراین عارضه هم مشکل ذخیره سازی ادرار وجود دارد . ممکن است خیلی شدید باشد و به نقطه ای برسد که در آن بیمار همیشه بی اختیاری داشته باشد ، و یا امکان دارد بسیار خفیف باشد ، بطوری که در آن تنها حجم معینی از ادرار شروع به نشت می کند “. با وجود اینکه این عارضه وضعیت خطرناکی را در مثانه ایجاد نمی کند ، اما می توان آن را یک مشکل بهداشتی تلقی نمود . نشستن در ادرار در طولانی مدت می تواند باعث آسیب دیدگی پوست شود . و از نظر کیفیت زندگی مقوله خیلی مهمی است ، بنابراین ایراد در مجرای خروج ادرار را باید بسیار جدی گرفت . ”
درمان
کنترل مشکلات مثانه نوروژنیک ، به دو عامل : یعنی تشخیص و عوامل فردی بیمار بستگی دارد . برای مثال استفاده از روش سونداژ متناوب تمیز (CIC) – که در آن یک سوند از طریق مجرای خروج ادرار به داخل مثانه فرستاده می شود ، برای تخلیه مثانه بیماران مبتلا به آسیب نخاعی روشی اولویت دارد . اما افرادی که در عملکرد اندام های فوقانی ( بازو و دست) خود محدودیت دارند ، اغلب قادر به اجرای سونداژ خود نیستند . همچنین انجام CIC برای زنان نیز نسبت به ردان خیلی سخت تراست.
درمان بر اساس نوع مشکل یعنی مشکل ذخیره سازی (نگه داشتن ادرار) و یا مشکل دفع ادرار (تخلیه) گروه بندی می شود .
مشکل ذخیره ادرار
در این عارضه مثانه نمی تواند ادرار را به حد کافی در خود نگه داری کند که باعث بی اختیاری ادرار (نشت) می گردد .
هیپررفلکسی دترسور ( Detrusor hyperreflexia) : در این عارضه عضله مثانه (دترسور) بطورغیر ارادی منقبض شده و باعث بی اختیاری ادرار می گردد .
• درمان دارویی : داروهای آنتی موسکارنیک Antimuscarinic ( مانند Ditropan ، Detrol ، Oxytrol ، Enablex ، Sanctura ، Vesicare) میزان و شدت وقوع بی اختیاری ها را کاهش داده و حجم تخلیه را در ۳۰-۵۰ درصد از موارد افزایش می دهد. از عوارض جانبی شایع حاصل از مصرف این داروها می توان به خشکی دهان ، خشکی چشم ، و یبوست اشاره نمود .
• تزریق سم بوتولینوم A ( بوتوکس ) : هنگامی که استفاده از داروها مؤثر واقع نشوند ، ممکن است بوتوکس مورد توجه قرار گیرد . این درمان نسبتا” جدید است . میلر اشاره می کند که : ” این روش برای ما موفقیتهای خوبی در بر داشته است و شامل یک جراحی کوچک (۱۵ دقیقه ای) می باشد و بیماران می توانند روز بعد از عمل به خانه بر گردند ، اما لازم است که هر شش تا نه ماه تکرار شود . این روش برای کسانی انتخاب می شود که بتوانند براحتی سونداژ متناوب را انجام دهند یا بتوانند از سوندهای فولی پایداراستفاده کنند . ( در حال حاضر ، بوتوکس جهت درمان مشکلات مثانه مورد تائید FDA نمی باشد ) .
• تقویت مثانه : میلر می گوید : ” هنگامی که اقدامات محافظه کارانه ، بیشتر با شکست مواجه می شوند ، ما سراغ چیزی می رویم که به آن” سلاح بزرگ ” می گوئیم . این سلاح یک اقدام جراحی است که طی آن با استفاده از بخشی از روده به بازسازی یک مثانه بزرگتر می پردازیم . این عمل جراحی ، عملی بزرگ است که نیاز به ۷ تا ۱۰ روز بستری شدن در بیمارستان دارد .
نقص در مجرای خروج ادرار ( Urethral deficiency )
در این عارضه مجرای خروج ادرار به اندازه ای ضعیف است که نمی تواند از نشت ادرار جلوگیری کند .
- جراحی مجرای خروجی مثانه : برای بستن گردن مثانه لازم است ارتباط مثانه و مجرای خروج ادرار قطع شود و ادرار از راه دیگری به دهانه ای روی شکم هدایت می گردد . این جراحی می تواند شامل نصب یک سوند و یک مهار برای فشرده کردن مجرای خروجی مثانه یا استفاده ازیک اسفنکتر ادراری مصنوعی باشد ، بدین ترتیب تا مادامیکه بیمار با استفاده از یک دستگاه پمپ کار گذاشته شده آن را باز می کند ، مجرای خروج ادرار بسته نگه داشته می شود .
- مشکلات تخلیه ادرار
وقتی بیمار نتواند مثانه خود را تخلیه کند ، منجر به افزایش فشار مثانه شده و طبیعتا” باعث صدمه به کلیه ها می گردد. این مشکل در عوارضی مانند ناهماهنگی اسفنکتر دترسور ( DESD و DISD) و areflexia مشهود است . برای تخلیه ادرار می توان از روشهای زیر استفاده نمود :
- سونداژ متناوب پاک (CIC) : در صورتی که بیمار قادر به انجام آن باشد ، همیشه بهترین راه کنترل تخلیه ادرار است .
- سوند مجرای خروج ادرار : لوله سوند از طریق مجرای ادرار وارد مثانه شده شده و در آنجا باقی می ماند ، بنابراین مثانه به طور مداوم تخلیه می گردد . اما استفاده طولانی مدت از آن به دلیل خطر فرسایش مجرای ادرار و ابتلا به عفونتهای مکررادراری توصیه نمی شود.
- سوند سوپراپوبیک : برای استفاده از این سوند بیمار باید جراحی شود که طی این عمل قسمت تحتانی شکم باز شده و سوند ازمثانه عبور داده می شود . میلر می گوید : ” در این روش سوند از نواحی خیلی کثیف ( اندامهای ادراری تناسلی ) دور می ماند و در قسمت بالاتر وتمیزتری قرار می گیرد و سونداژ به خصوص برای خانمها خیلی آسانتر است .
- سوندکاندومی و اسفنکترتومی (فقط برای مردان) : در این روش ، یک عمل جراحی غیر قابل برگشت انجام می شود و طی آن اسفنکتر مثانه برداشته می شود ، در نتیجه ادرار آزادانه به داخل وسائل خارجی (سوند کاندومی ) که روی آلت تناسلی را می پوشاند ، مکش می شود . به تازگی روشهای غیر جراحی و برگشت پذیری ابداع شده اند که نتایجی مشابه دارند از جمله : قراردادن استنت برای باز نگه داشتن مجرای خروج ادرار یا تزریق بوتاکس به داخل اسفنکتر مثانه .
- تغییر دادن مسیر خروج ادرار ( انحراف ادراری) : معمولا” این عمل زمانی انجام می شود که روشهای دفع ادرار قادر نباشند به اندازه کافی فشار داخل مثانه را کم کنند و امکان به خطر افتادن کلیه ها وجود داشته باشد . این عمل یک جراحی بزرگ است که طی آن بخشی از روده یا کولون ، روده کوچک ، و یا معده به مثانه دوخته می شود تا حجم مثانه افزایش یابد یا اجازه می دهد ادرار از طریق یک استوما به خارج از بدن جریان یابد .
ابتلاء مکرر به عفونتهای ادراری ( ( UTI
- میلر می گوید :”عفونتهای دستگاه ادراری یکی از مشکلات بزرگ کسانی است که سوند پایدار دارند و یا برای خالی کردن مثانه خود نیاز به عبوردادن سوند به داخل مثانه دارند و بیشتر بیماران نخاعی نیز چنین وضعیتی دارند “ .
- در صورت ابتلاء مکرر به این عارضه ( با توجه به نظر میلر، بیش از سه بار در سال ) اغلب لازم است که آنتی بیوتیک های قویتری مصرف شوند . این موضوع منجر به وضعیتی می شود که در آن تنها گزینه ی درمانی استفاده از تزریق آنتی بیوتیک های داخل وریدی است .
- میلر اصرار دارد که تنها عفونتهای علامتدار باید درمان شوند. وی هشدار می دهد که : ” اجازه ندهید که هر کسی به درمان عفونت شما بپردازد ، مگر اینکه شما علائم عفونت را داشته باشید . کشت ادرار بیماران نخاعی به دلیل استفاده مداوم از سوند همیشه وجود باکتری ها را نشان می دهد ، اما باکتری ها به تنهایی نشان دهنده عفونت ادراری نیست. استفاده غیر ضروری از آنتی بیوتیک ها ، خطر افزایش مقاومت باکتریها در برابر دارو را به دنبال دارد که باید جدا” اجتناب شود .
کاهش تکرارابتلاء به عفونتهای ادراری
برای این منظور باید اقدامات زیر را انجام داد :
- تعویض سوندهای پایدار حداقل هر چهار هفته و در صورت لزوم بیشتر .
- کسانی که از CIC استفاده می کنند ، در صورت ابتلا به عفونتهای مکرر ، باید از سوندهای یکبارمصرف استفاده نمایند .
- میلر توضیح می دهد که : ” مثانه را هر روز با ۶۰ تا ۱۲۰ سی سی محلول نرمال سالین شستشو دهید تا تمام مخاط ایجاد شده در داخل مثانه شسته شود .”
- O هر روز از ویتامین C ( به میزان ۵۰۰ میلی گرم و دو بار در روز) ، عصاره کرانبری یا قره قاط (به میزان ۸۰۰ میلی گرم و دو بار در روز) و یا متانامین (methanamine) یا هایپرکس (Hiprex ) . با وجود آنکه نتایج مطالعات انجام شده متناقض هستند ، میلر توصیه می کند که این نوع درمان ها بر اساس موفقیت هایی بوده که او در بیماران خود شاهد بوده است و هیچ آسیبی برای آنان نداشته است .
منبع مورد استفاده : مقاله : ” Advances in Treatment of Urologic Conditions in the SCI Patient “- اقتباس از سایت : http://sci.washington.edu – ترجمه و تنظیم : مهندس عباس کاشی ( Email : ohealth2007@yahoo.com)– آبان ماه سال ۱۳۹۰ – انتشار: انجمن معلولین ضایعات نخاعی تهران