پوکی استخوان در افراد ضایعه نخاعی

استئوپروز یا همان پوکی استخوان شایعترین بیماری متابولیک استخوان در جهان بوده و یکی از بزرگترین مشکلات سیستم بهداشتی در جهان محسوب می شود و در حال حاضر حدود ۱۰ میلیون نفر در آمریکا مبتلا به این بیماری بوده و حدود ۱۸ میلیون نفر نیز استئوپنی دارند و در سال حدود ۳/۱ میلیون شکستگی ناشی از این بیماری گزارش می شود. هزینه های مستقیم و غیر مستقیم این بیماری سالانه بالغ بر ۱۴ میلیارد دلار تخمین زده می شود که بیشتر این هزینه ها مربوط به شکستگی های گردن استخوان ران می باشد و حدود ۱۲ تا ۲۰ درصد از شکستگی های گردن استخوان ران منجر به مرگ می گردد.

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی اگر تراکم استخوان بیش از ۵/۲ واحد استاندارد زیر پیک توده استخوانی در یک فرد جوان و نرمال ۲۵ تا ۳۰ سال باشد. فرد مبتلا به پوکی استخوان است. بر این اساس اگر در Tscore,1BMD بین ۱- تا ۵/۲ – باشد، فرد استئوپنیک بوده و فرد با Tscore بین ۱ و ۱- و بالاتر نرمال محسوب می شود.

طبقه بندی استئوپروز :

پوکی استخوان در واقع به عنوان یک بیماری متابولیک استخوان طبقه بندی شده و در اثر نامتعادل بودن میزان کلسیم در بدن افراد، ایجاد می گردد. بطور کلی بیماریها و شرایط خاص چهار دستگاه بدن شامل دستگاه گوارش، ادراری ، غدد داخلی و سیستم اسکلتی، بر متابولیسم کلسیم در بدن موثر هستند و هرگونه اختلال در عملکرد آنها موجب بهم خوردن میزان کلسیم در بدن می شود.

استئوپروز می تواند بصورت اولیه یا ثانویه مشاهده شود. استئوپروز اولیه بعنوان استئوپروز ایدیوپاتیک هم مطرح شده است زیرا هیچ مکانیسم اتیولوژیک خاصی برای آن شناخته نشده است. این نوع از استئوپروز ممکن است بعد از یائسگی یا پست منوپوزال ( تیپ I ) و یا وابسته به سن و پیری ( تیپ II )باشد. نوع دیگر استئوپروز اولیه، نوع نادر استئوپروز ایدیوپاتیک نوجوانی می باشد که علل آن هنوز ناشناخته است.

عواملی که در ایجاد استئوپروز ثانویه دخالت دارند طیف وسیعی از بیماریها را شامل می شوند که از جمله آنها می توان این موارد را ذکر کرد، بیماری غدد درون ریز مثل پرکاری تیروئید و دیابت، بیماریهای گوارشی، اختلالات مغز استخوان مثل تالاسمی، بیماریهای بافت همبند، مشکلات تغذیه ای ، مشکلات کلیوی، مصرف طولانی مدت داروها از جمله داروهای استروئیدی، عوامل موضعی و شیوه زندگی از قبیل بی حرکتی و عدم فعالیت، وجود ضایعات نخاعی و مصرف الکل یا سیگار.

استئوپروز در بیماران مبتلا به آسیب طناب نخاعی:

در آسیب های وارده به طناب نخاعی که فرد دچار بی حسی و بی حرکتی و یا کاهش حرکت و فعالیت می شود، یکی از مشکلات مبتلایان، پوکی استخوان خواهد بود. همچنین مشخص شده است که از بین رفتن توده استخوانی در نواحی که دچار نقص عصبی هستند، بسیار شدیدتر می باشد هر نوع بی حرکتی، متابولیسم کلسیم را تغییر می دهد. اما تغییرات ساختمانی و فیزیولوژیکی مرتبط با SCI این بیماران را مستعد انواع مشکلات و بیماریها مانند هیپرکلسمی، شکستگی های استخوانی، سنگهای ادراری و نارسایی کلیوی می کند. بر اساس آمارهای موجود ۵۰ تا ۹۰ درصد بیماران دچار ضایعه نخاعی مزمن، دارای دانسیته استخوانی زیر حد شکستگی بوده اند. در روزهای اولیه پس از آسیب، یعنی حدود ۱۰ روز اول، هیپرکلسیوری ( دفع کلسیم از ادرار ) افزایش می یابد که طی یک تا شش ماه به اوج خود می رسد. این کلسیم از جذب مجدد استخوانی بدست می آید. مطالعات پاتولوژیک، نشان از افزایش میزان استئوکلاستها در استخوان می دهند. که طی ۱۶ هفته اول پس از آسیب با کاهش تشکیل استخوان و مینرالیزاسیون به اوج خود می رسد. ستون فقرات که متحمل وزن بدن است از این روند در امان می ماند و حتی با گذشت زمان خصوصا” در خانمها بهبود تراکم استخوانی ستون فقرات دیده می شود. بسیاری از اقدامات مداخله گرانه به امید پیشگیری و درمان اختلالات متابولیسم کلسیم تحت بررسی قرار گرفته است. فعالیت فیزیکی شامل استفاده از صندلی چرخدار، ایستادن با کمک Frame و Tilt table ممکن است بالانس کلسیم را در مرحله حاد آسیب، بهبود بخشد، اما هیچ اثری بر تراکم استخوانی مشاهده نشده است.

تظاهرات بالینی :

استئوپروز معمولا” علامتی ندارد مگر آنکه باعث شکستگی شود. از این رو معمولا” بیماری خاموش نامیده می شود. شکستگی معمولا” بصورت شکستگی فشاری مهره یا شکستگی مچ، هیپ، دنده، لگن یا هومروس است. شکستگیهای فشاری مهره غالبا” با فشار مختصر نظیر فشار حاصل از عطسه کردن، خم شدن یا بلند کردن جسم سبک ایجاد میشوند. بخشی میانی و تحتانی قفسه سینه و نواحی فوقانی کمر از شایعترین محلهای درگیر می باشند. درد پشت معمولا” بطور حاد آغاز می شود و اغلب به سمت جلو، پهلوها انتشار می یابد و سپس به مرور ظرف چند هفته فروکش می کند. بیمارانی که دچار شکستگی های متعددی هستند که منجر به بدشکلی ستون فقرات شده است، ممکن است از یک درد مزمن پشت که با ایستادن بدتر می شود، رنج ببرند. قد این بیماران کاهش یافته و کیفوز مشخص پشتی و لوردوز گردنی پدید  می آید.

روشهای درمانی:

در حال حاضر، امکان برگرداندن استئوپروز ثابت شده به حالت اول وجود ندارد. ولی مداخله سریع در اغلب بیماران مبتلا به آسیب طناب نخاعی، می تواند از روی دادن استئوپروز جلوگیری کند و اقدامات بعدی ممکن است پیشرفت آنرا متوقف سازد. در صورتیکه این بیماری کنترل نشود، افراد مبتلا به آن دچار عوارض ناتوان کننده ای از جمله شکستگیهای گوناگون استخوانی می شوند و در کنار عوارض مستقیم این بیماری، زیانهای دیگر همچون هزینه های بالای درمان، مشکلات خانواده در پرستاری و مراقبت از بیماران و … گریبانگیر بیمار و خانواده و نهایتا” اجتماع، خواهد شد. این عوارض در میان بیمارانی که بعلت ضایعات نخاعی، دچار بی حرکتی شده اند، بیشتر و شدیدتر دیده می شود. برای درمان این بیماری نیاز به یک کار گروهی می باشد و راههای مختلفی از قبیل استفاده از تغذیه مناسب ( حاوی کلسیم و ویتامین D )داروها  ( داروهای ضد باز جذب استخوانی شامل استروژن ها، اندروژن ها، کلسی تونین و بیفسفونات ها و یا مواد تحریک کننده استئوبلاستها شامل فلوراید و PTH )تجویز ارتزهای مناسب بخصوص برای ستون فقرات و درمانهای فیزیکال مثل فیزیوتراپی و یا بکارگیری امواج الکتریکی و مغناطیسی، انجام تمرینات و حرکات مناسب ورزشی و …. از جمله مواردی هستند که از پیشرفت استئوپروز و بروز شکستگی جلوگیری  می کنند. در طی مرحله حاد فشردگی مهره ها ،باید استفاده از مسکن ها و شل کننده های عضلانی و ماساژ و یا استراحت، اقدام به تخفیف درد کرد. دوره های فیزیوتراپی که به خوبی برنامه ریزی شده باشند. می تواند برای اکثر بیمارانی که از شکستگیهای استئوپروتیک یا تغییر شکلها ناراحت هستند، مفید باشد. ورزشهای حمل کننده وزن ( نظیر دویدن آرام یا بلند کردن وزنه ) و ورزشهای غیر حمل کننده وزن ( نظیر شنا ) آثار مفیدی بر روی تراکم استخوان دارند. ورزشهایی که باعث تقویت عضلات شکم و پشت می شوند. برای اکثر بیماران، مناسب هستند. بیازی به گفتن نیست که قطع الکل و تنباکو، ضروری است.

کلسیم و ویتامین D، بیشترین موادی هستند که جهت درمان استئوپروز در حال پیشرفت ، توصیه شده اند با توجه به شایع بودن کمبود دریافت کلسیم و ویتامین Dدر سالمندان ، توصیه به مصرف ۱۵۰۰ میلی گرم کلسیم المنتال و ۴۰۰ تا ۸۰۰ واحد بین المللی ویتامین D در روز می شود. دوز ویتامین D بسته به مواجهه بیمار با نور خورشید و رژیم غذایی تغییر می کند. ( که در خصوص استفاده  داروها باید با پزشک مشورت شود)

بررسی میزان شیوع پوکی استخوان در جانبازان ضایعه نخاعی  استان اصفهان در سال ۱۳۸۰

سرپرست طرح : دکتر هادی شجاعی

روش مطالعه :

مطالعه اخیر بصورت یک مطالعه توصیفی بر اساس مدارک موجود در پرونده های جانبازان نخاعی استان اصفهان انجام شد. نوع نمونه گیری در این مطالعه، نمونه گیری خوشه ای ( جمعیت جانبازان نخاعی استان اصفهان ) و جامعه نمونه شامل کل جانبازان نخاعی کشور می گردید. اطلاعات جمع آوری شده شامل شرح حال، خصوصیات دموگرافیک، معاینه بالینی  و نتایج تست انجام شده می گردید. بر همین اساس، برای کلیه جانبازان دارای ضایعه نخاعی استان اصفهان که فلج آنها از نوع کامل (پلژی) بوده و جهت انجام تست BMD ارجاع داده شده بودند، پرونده تشکیل گردیده و تست سنجش استخوان انجام گرفت. کسانی که فرم سنجش تراکم استخوان آنها به هر دلیل ناقص بود از مطالعه کنار گذاشته شدند.

بر این اساس ۱۴۲ نفر از جانبازان نخاعی استان اصفهان تحت تست سنجش تراکم با استفاده از سیستم جذب سنجی با استفاده از انرژی دوگانه اشعه “DEXA” X در ستون مهره های کمری یا هیپ، که روش انتخابی برای اندازه گیری تراکم مواد معدنی استخوان در اکثر بیماران است، قرار گرفتند. تستها توسط متخصصین رادیولوژی بررسی شده، سپس نتایج تست و سایر اطلاعات لازم مربوط به جانباز شامل سن، جنس، وزن، وضعیت تاهل، درصد جانبازی، نوع ضایعه، سطح ضایعه، میزان تحصیلات، میزان فعالیت، و ورزش، شغل و میزان اسپاستی سیتی، با کمک پرسشنامه، توسط کارشناس جمع آوری شد و مورد آنالیز و تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج :

جانبازان شرکت کننده در این طرح، از نظر سنی بین ۲۵ تا ۵۱ سال سن داشتند و درصد عمده پاسخگویان ( ۷۸ درصد ) در سن ۴۰-۳۱سالگی قرار داشتند. میانگین سن شرکت کننده ۴/۳۷ سال بود. جانبازان مراجعه کننده جهت انجام BMD ، از لحاظ وضعیت تحصیلی، بیشتر دارای مدرک دیپلم بودند ( ۲۹%) ، ۹/۲۹% درصد مراجعان نیز تحصیلات عالی   ( لیسانس، فوق لیسانس و دکترا ) داشتند، این در حالی است که ، ۴% جانبازان مراجعه کننده تحصیلات زیر دیپلم را ذکر کرده بودند. اکثریت مراجعان جهت انجام BMD ، متاهل ( ۶/۸۸% ) بوده و ۴/۱۱% نیز مجرد بودند. در بین جانبازان مبتلا به قطع نخاعی مراجعه کننده جهت انجام BMD اکثریت جانبازان در سطح T1-T12 دچار ضایعه بودند ( ۷۸% ) در سطح L1-L5  نیز ۱/۹% ضایعه مشاهد می گردید. سایر ضایعات مربوط به اعصاب در سطوح –  C4-C8 می شدند ( ۹/۱۲) این جانبازان، از نظر نوع فلج ۱/۸۷% پاراپلژیک و ۹/۱۲% تتراپلژیک بودند. در مجموع همه جانبازان مراجعه کننده، میزان فعالیت خود را کم ارزیابی نمودند ( ۱۰۰% موارد ) و هیچ فردی در میان آنان فعالیت بدنی متوسط یا بالاتر را ذکر نکرده بود. در بین افراد مورد مطالعه قرار گرفته در این طرح ۱/۳۷% افراد دارای اسپاستی سیتی شدید، ۲/۲۴ درصد اسپاستی سیتی متوسط، ۹/۱۵% اسپاستی سیتی خفیف و ۷/۲۲% بدون اسپاستی سیتی بودند. ۲/۹۹% از جانبازان ۷۰% جانبازی و ۸/.% ( فقط یک نفر ) از ایشان ۲۵% جانبازی داشتند.

طبق بررسی های انجام شده در بین مراجعان جهت انجام تست BMD دانسیته استخوانی در دو محل مهره ها و هیپ مورد ارزیابی قرار گرفت. براین اساس، در بررسی روی دانسیته استخوانی در هیپ ۵/۸۱ درصد جانبازان مبتلا به استئوپروز بودند، همچنین ۱/۱۳% ایشان استئوپنی داشتند. اما در تراکم سنجی بر روی مهره ها وضعیت متفاوت بود. به این صورت که ۱/۶۵ درصد افراد، دانسیته استخوانی نرمال داشتند، ۲/۱۸% افراد، استئوپنی داشتند و تنها ۷/۱۶ مراجعان طبق مدارک آزمایشگاهی، مبتلا به استئوپروز بودند. نتایج این بررسی در نمودار زیر قابل مشاهده است.

بر این اساس، دانسیته استخوان در هیپ بین         ۳/۰ g/cm 2 تا g/cm2 2/1بود و میانگین حدود      ۶۶/۰       g/cm 2 داشت ولی در مهره های کمری دانسیته بین    ۵/۰   g/cm  تا ۹/۱ g/cm 2  بود و میانگین ۲۳/۱داشت کهاز لحاظ آماری تفاوت معنی داری با میانگین دانسیته استخوانی در هیپ داشت.

طبق بررسی انجام شده در مهره های کمری حداکثر ریسک شکستگی، ۵/۶۴ درصد بود و میانگین ریسک شکستگی در این مهره ها برابر ۵/۲ درصد بود. در بررسی بر روی ریسک شکستگی در گردن فمور نیز حداکثر ریسک ۵/۷۳ درصد گزارش شد و میانگین ریسک شکستگی ۵/۱۳ درصد بود و از لحاظ آماری تفاوت معنی داری بین میانگین ریسک شکستگی در مهره ها و گردن فمور مشاهده می شد.

در بررسی های انجام شده، مشاهده شد بین دانسیته استخوانی در هیپ و ریسک شکستگی استخوان همبستگی منفی وجود دارد بطوری که با افزایش دانسیته، ریسک شکستگی استخوان کاهش پیدا می کند. در مورد دانسیته استخوان مهره ها نیز نسبت به ریسک شکستگی، همین همبستگی منفی مشاهده می شد ولی خفیف تر از هیپ بود.

در این بررسی همچنین مشخص گردید که بین دانسیته استخوانی (هم در گردن فمور و هم در استخوانهای مهره های کمری ) و زمان مجروحیت بیمار، رابطه مثبتی وجود دارد که خفیف بوده و از لحاظ آماری معنی دار نیست. همچنین مشخص شد که بین سن و میزان پوکی استخوان در هیپ و مهره های کمری، رابطه معنی داری وجود ندارد. در بررسی های انجام شده مشخص گردید که بین میزان اسپاستی سیتی عضلانی و دانسیته استخوان در هیپ و مهره های کمری رابطه معنی داری وجود ندارد. همچنین مشاهده شد که بین قد و T Score هیپ و مهره های کمری، همبستگی خفیفی دیده می شود که از لحاظ آماری معنی دار نبود. بین وزن و میزان پوکی استخوان نیز، همبستگی خفیف مثبتی وجوددارد که از لحاظ آماری معنی دار نبود.

در این مطالعه، مشاهده گردید که ارتباط معنی داری بین سطح ضایعه و پوکی استخوان در مهره های کمری و گردن فمور وجود ندارد. همچنین مشخص شده که بین دانسیته  استخوانی ( در هیپ و ستون مهره ها ) و وضعیت تاهل جانبازان، رابطه مثبت خفیفی وجود دارد، اما این رابطه از لحاظ آماری معنی دار نیست. در مورد رابطه بین دانسیته استخوانی ( در هیپ و مهره ها ) و شغل جانبازان نیز رابطه منفی خفیفی مشاهده شده که از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد. سطح تحصیلات جانبازان و میزان فعالیت ورزشی ایشان نیز علیرغم رابطه خفیف، ارتباط معنی داری با پوکی استخوانی در هیپ و مهره ها نداشتند.

همچنین در این بررسی مشخص شد که بین دانسیته استخوانی در مهره های کمری با میانگین      ۲۳/۱  g/cm 2 و دانسیته استخوانی    در ناحیه گردن  فمور   با میانگین   ۳۶۶/۰  g/cm 2 رابطه مثبتی وجود دارد (         r  برابر ۳۳/۰        ) و از لحاظ آماری این ارتباط معنی دار می باشد.

بحث و نتیجه گیری:

یکی از مشکلات شایع در آسیب های وارده به طناب نخاعی که فرد دچار بی حرکتی و بی حسی و یا کاهش حرکت و فعالیت می شود، ابتلا به پوکی استخوان می باشد. بر اساس آمارهای موجود ۵۰ تا ۹۰ درصد بیماران دچار ضایعه نخاعی مزمن، دارای دانسیته استخوانی، زیر حد شکستگی بوده اند. همچنین طبق تحقیقاتی که در مورد میزان شیوع پوکی استخوان در ضایعات نخاعی آمریکا صورت گرفته است. نشان داده شد. که کاهش تراکم استخوانی در اندام تحتانی افرادی که دچار ضایعه کامل نخاع بودند بسیار سریع پیشرفت می کند بطوریکه در ۳ ماه اول پس از صدمه، پوکی استخوان ۲۲ درصد و بعد از ۳ تا ۴ ماه پس از ضایعه حدود ۵ درصد دیگر اضافه شده است و پس از ۱۴ ماه تقریبا” ۳۲ درصد استخوان پوک می شود. همچنین میزان پوکی استخوان ۱۶ ماه پس از ضایعه، اساسا” با ۱۰ سال پس از ضایعه برابر بوده و تقریبا” ۳۷ درصد می باشد. با توجه به نتایج بدست آمده در این طرح، شیوع بالای استئوپروز در بین جانبازان مراجعه کننده ( ۵/۸۱ درصد ) نشان دهنده ناکافی بودن حمایتها از این قشر فداکار می باشد و مسئولیت های زیادی را برای مسئولان بدنبال خواهد داشت. زیرا اگر چه استئوپروز قابل برگشت نیست. اما میتوان با ارائه خدمات جانبی کافی، از ایجاد شکستگی های پرعارضه در این افراد جلوگیری نمود و با ارائه اطلاعات کافی به جانباز و خانواده وی ریسک خطر را برای این افراد کاهش داد. ضمنا” ابتلای افراد استئوپنیک را به استئوپروز، به تاخیر انداخته یا از آن جلوگیری نمود. در این حال ارائه خدمات لازم در زمینه مشاوره های تغذیه ای، تجویز و تهیه داروهای لازم، تجهیزات پزشکی ضروری، ارائه خدمات پرستاری و مراقبت از جانبازان و آموزش خانواده های ایشان باید در اولویت کاری قرار گیرند.

منبع :  مقاله  “پوکی استخوان در افراد  ضایعه نخاعی  ”    دکتر  هادی شجاعی   –   نشریه  پیام آموزشی    –  پژوهشکده  مهندسی  و علوم پزشکی جانبازان