ارزیابی سیستم ها و اجزای تله مدیسین جهت بهبود کیفیت مراقبت از بیمار
رامین گلستان فر، افشین گلستان فر، حمیرا سالاری، محمدرضا نامی
کارشناسی رشته فناوری اطلاعات،
دانشکده برق، رایانه و بیومدیکال
دانشگاه آزاد اسلامی قزوین
ژیلا صانعی پور
کارشناسی پرستاری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
پست الکترونیک برای تماس و تبادل نظر nami1352@gmail.com
چکیده
امروزه فناوری اطلاعات در تمامی زمینه ها رسوخ کرده و چهره بسیاری از پدیده ها را دگرگون ساخته است در این بین صنعت پزشکی هم از این امر مستثنی نبوده است. پزشکی از راه دور اصطلاحی جدید برای فراهم آوردن خدمات و حمایت از مصرف کنندگان در زمانی که فاصله بین خدمات گیرنده و خدمات دهنده وجود داشته باشد تعریف می شود. به عبارتی انتقال اطلاعات پزشکی از یک مکان به مکانی دیگر با بکارگیری متدهای الکترونیکی ارتباطی را گویند که این امر می تواند از یک تماس تلفنی مشاوره بین دو پزشک تا جراحی رباتیک توسط جراحی که در محل دوری اقامت دارد یا کمک تکنولوژی ویدئو کنفرانس ماهواره ای متفاوت باشد. این مقاله سیستم ها و اجزای پایش از راه دور در پزشکی از راه دور را مورد ارزیابی قرار داده است که شامل رادیولوژی از راه دور، پاتولوژی از راه دور و کاردیولوژی از راه دور است. در ضمن سعی بر آن است تا در خصوص استفاده اجتناب ناپذیر از تله مدیسین و امکاناتی که ابزارهای ارتباطی جدید برای فیزیوتراپی بیماران ضایعات نخاعی مواردی مطرح گردد.
کلمات کلیدی: پزشکی از راه دور، پاتولوژی از راه دور، رادیولوژی از راه دور، کاردیولوژی از راه دور، پایش از راه دور
۱٫ مقدمه
واژه TeleMedicine ، نخستین بار در سال ۱۹۲۰ به کار برده شد، هرچند رشد کاربری آن از حدود ۱۵ سال پیش آغاز شده است. انجمن پزشکی از راه دور بریتانیا، پزشکی از راه دور را چنین تعریف می کند:
” ارائه خدمات درمانی در جایی که فاصله، فاکتور مهمی محسوب می شود، توسط متخصصان حرفه ای با استفاده از تکنـولوژی اطلاعات و ارتباطات برای تبادل اطلاعات صحیح در زمینه تشخـیص، درمان و پیشـگیری بیماری ها و تحقیقات، با بهره گـیری از جدید ترین دستاوردها در زمینه خدمات درمانی در راستای تأمین هر چه بیشتر سلامت افراد”[۱].
پیدایش اینترنت و گسترش آن تغییرات زیادی را در هر علم و صنعتی ایجاد کرده‌است، علم پزشکی نیز با بکارگیری از اینترنت علاوه بر تأثیراتی که در پیشرفت خود آن داشته، در توسعه و بهبود ارائه خدمات پزشکی نیز تأثیرات به سزایی داشته‌است.
سلامت الکترونیک، واژه جدیدی است که برای توصیف آن نیاز به استفاده ترکیبی از فناوری اطلاعات و ارتباطات الکترونیکی در بخش سلامت و درمان داریم.[۲۱]
از طرفی ارتوپدی فنی علمی است که کار طراحی و ساخت ارتز و پروتز به منظور کنترل، جبران و یا تصحیح انواع اختلالات حرکتی بدن ناشی از ضایعات نخاعی و اسکلتی را در بیماران و معلولان به عهده دارد . متخصص ارتوپدی فنی یکی ازاعضا تیم توانبخشی است که‌عهده‌دار ارایه خدمات ارتز و پروتز به توانخواهان بوده و نقش بسیار مهمی در بازگشت توانخواه به جامعه و برخورداری از توانایی‌های باقی مانده او برای زندگی مستقل دارد.
تله مدیسین در سه حوزه مدیریت (کمک به تصمیم گیری)، انتقال حس و همکاری در مدیریت بیمار به صورت زمان واقعی بررسی می شود. ترمیم و امکان تولید مجدد (Re-generation) نیز از موارد کلیدی در کار پزشک بشمار می روند. در درمان های بلند مدت بیماران ضایعه نخاعی، به منظور برآورد هزینه موثر (Cost-effective) کافی است با استفاده از روشهای تله مدیسین پیشرفته، وضعیت بیمار را از خانه مانیتور نموده و سیستم ها را کنترل کنیم. ضمن آنکه برنامه مراقبتهای خانگی نیز با استفاده از ابزار پزشکی از راه دور امکان پذیر خواهد شد.
اهداف پزشکی از راه دور عبارتند از:
· بهبود مراقبت از بیمار ضایعه نخاعی
· بهبود دسترسی به پزشکی برای نواحی روستایی و محروم
· در دسترس قرار دادن امکانات برای پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار
· کاهش هزینه ها (مراقبت، اسکان وی)
· ارائه خدمات پزشکی در سطح جغرافیایی و جمعیتی وسیع
· ایجاد فضای مراقبت مدیریت شده در بیمارستان
· کاهش نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانی [۲۱]
مشکلات پزشکی از راه دور نیز در ذیل آمده است.
· افزایش امکان تشخیص اشتباه
· هزینه بالا (سخت افزار)
· آموزش (پرسنل و بیماران)
· نیاز به یک شبکه ارتباطی خوب[۲۱]
موانع پزشکی از راه دور:
قانونی بودن: در بعضی از مناطق هنوز قوانین حقوقی برای اجرا و استفاده از خدمات تله مدیسین برای افراد فعال مشکل ساز است.
· پهنای باند مورد نیاز: برای ارسال داده‌های پزشکی (عکس و فیلم) به پهنای باند بالایی نیاز است (به عنوان مثال برای انتقال نوعی از تصاویر حدود Mb/s75) واضح است که در بسیاری از کشورها چنین امکانی وجود ندارد.
· توسعه سیستم های چند زبانی: در حال حاضر اکثر خدمات تله مدیسین به چند زبان محدود است.
· صرفه اقتصادی: با توجه به فقدان زیر ساخت IT مناسب در اکثر کشورها اجرای اینگونه طرح ها باید از نظر اقتصادی کاملا بررسی شود.[۲۱]
خدمات پزشکی از راه دور عبارتند از:
مشاوره از راه دور[۲] ، آموزش الکترونیکی[۳]، پایش از راه دور[۴]، د) جراحی از راه دور[۵]
۲٫ پایش از راه دور
ارسال Online یا Offline تصاویر پزشکی، سیگنال های حیاتی بیمار به صورت ویدئوکنفرانس، از روش های عمده پایش از راه دور است. انواع روش های پایش از راه دور عبارتند از:رادیولوژی از راه دور، پاتولوژی از راه دور، کاردیولوژی از راه دور، مراقبت های خانگی از راه دور، و سیستم های دیگری مانند الکتروگاستروگرافی از راه دور که عمومیت کمتری دارند.[۲۱]
۲٫۱ رادیولوژی از راه دور
مفهوم رادیولوژی به وسیله دکتر پل کاپ[۶]در اوایل دهه ۱۹۷۰ مطرح شد.[۱۵]یک بخش رادیولوژی دیجیتال برای بیماران ضایعات نخاعی از دو قسمت تشکیل شده است:
الف) مدیریت اطلاعات رادیولوژی[۷]:زیر مجموعه اطلاعات مدیریت است که اطلاعات مربوط به هر بیمار را در بر میگیرد.
ب) تصاویر دیجیتال:تصاویر دیجیتال که به آن سیستم مخابره و آرشیو تصاویر می گویندشامل گرفتن تصویر، آرشیو تصویر، انتقال تصویر، بازسازی تصویر، نمایش و پردازش تصویر است.
نحوه ایجاد ارتباط
به طور کلی یک کامپیوتر برای برقراری ارتباط از استاندارد های خاصی استفاده می کند:
– استاندارد IEEE 488.1/2، VXI، SCSI، LAN
همچنین برای برقراری ارتباط بین کامپیوترها از توپولوژی باس، حلقه ای و ستاره می توان استفاده کرد.
۲٫۲معرفی دستگاه های تله رادیولوژی
الف)کنترل کننده PACS
سیستم های بایگانی و ارتباط تصویری (PACS) قادرند از سیستم های ذخیره و بازیافت تصویری مبتنی بر کامپیوتر تصاویر حاصل از چند روش تصویربرداری تشخیصی مختلف مثل MRI، CR و روش های دیگر را به صورت تصاویر با فرمت دیجیتال ذخیره و بازخوانی کنند.
PACS شامل ایستگاه های پرداخت و نمایش تصویری متصل به ابزارهای بایگانی تصویر و توانایی شبکه بندی است.PACS امکان انتقال تصویر دیجیتالی به هریک از بخش های شبکه بندی شده بیمارستان یا خارج بیمارستان را فراهم می سازد.PACS با سیستم اطلاعاتی بیمارستان (HIS) و سیستم اطلاعات رادیولوژی (RIS) در تماس است. همکاری این سیستم ها باعث بهبود ارتباط بین بخش ها می شود.
این دستگاه از دو جز اصلی تشکیل شده است: سرویس دهنده پایگاه داده و بخش آرشیو. برخی از وظایف کنترل کننده PACS عبارتند از:
· استخراج اطلاعات متن موجود در تصاویر
· به هنگام کردن اطلاعات مربوط به شبکه سیستم
· بازیابی خودکار تصاویر مقایسه ای از آرشیو
· تعیین اینکه تصاویر باید به کدام ایستگاه های نمایش فرستاده شوند
· فشرده سازی تصاویر
· آرشیو کردن تصاویر جدید در دیسک های نوری[۲۱]
ب)سیستم های اطلاعاتی رادیولوژی(RIS):
سیستم اطلاعاتی رادیولوژی اعمال زیر را انجام می دهد:
· ثبت و پیگیری بیمار
· زمانبندی معاینه
· گزارش نتایج و تهیه گزارش
· مدیریت بانک اطلاعاتی و انجام تبدیلات
· حسابرسی و حسابداری
یک سیستم اطلاعاتی رادیولوژی باید بتواند به سیستم های PACS و تله رادیولوژی متصل شود.[۲۱]
ج) سیستم های تصویرگری
روش های مختلف تصویربرداری مثل MRI، رادیوگرافی کامپیوتری (CT)، اولتراسوند دیجیتالی هستند و بقیه روش های تصویربرداری که با اشعه ایکس گرفته می شوند غیر دیجیتال هستند و برای استفاده از آنها در PACS[8] فرمت غیر دیجیتال باید به فرمت دیجیتال تبدیل شود. [۲۱]
د) اخذ داده
یکی از مشکلات سیستم PACS دریافت تصاویر به همراه گزارش آنها از دستگاه های پزشکی است که به دلیل استاندارد نبودن فرمت ها رخ می دهد برای حل این مشکل از یک کامپیوتر اخذ داده استفاده کرده اند که سه وظیفه به عهده دارد:
· دریافت داده تصویری از دستگاه تصویر برداری
· تبدیل داده دریافت شده به فرمت استاندارد
· ارسال داده های استاندارد به کنترل کننده PACS[21]
۲٫۳ پاتولوژی از راه دور
تله پاتولوژی برای اولین بار سال ۱۹۲۴ در مجله “خبرهای رادیویی[۹]”مطرح شد. در حدود چهل سال بعد در آمریکا مفهوم پاتولوژی از راه دور با استفاده از میکروسکوپ ویدئویی خدمات تشخیص از راه دور را ارائه کرد.
پیش از دهه ۸۰ میلادی اولین سیستم تله پاتولوژی به نمایش در آمد. همچنین در سال ۱۹۹۲ اولین نشست اروپایی با موضوع تله پاتولوژی در هایدلبرگ[۱۰]آلمان برگزار شد.
از سال ۱۹۹۴ با گسترش فناوری اطلاعات، سیستم های مورد نیاز تله پاتولوژی تولید شدند و در سراسر دنیا در دسترس قرار گرفتند.[۱۰]در این سیستم با استفاده از دوربین ویدئویی که بر روی میکروسکوپ آزمایشگاه نصب می شود هر متخصص می تواند تصاویر اسلاید یا لام را برای نمایشگر مرکز نمایش دهد.
به دلیل اینکه اطلاعات مربوط به رنگ در پاتولوژی مهم است و همچنین چیزی شبیه فیلم رادیولوژی برای اسکن کردن وجود ندارد روش های اسکن کردن تصاویر در رادیولوژی از راه دور در اینجا کاربردی ندارد.از ویدئو میکروسکوپ های دیجیتال نیز می توان برای تهیه تصویر پاتولوژی بهره برد. در ایران نیز شرکت بهین پژوهش اقدام به ساخت چنین میکروسکوپ هایی کرده است. [۲۱]
پاتولوژی از راه دور به دو روش انجام می شود: [۱۱]
– پاتولوژی از راه دور ایستا[۱۱]
– پاتولوژی از راه دور پویا[۱۲]
۲٫۳٫۱ پاتولوژی از راه دور ایستا
در پاتولوژی از راه دور ایستا فقط به یک ارتباط اینترنتی و یک خط تلفن نیاز است بنابراین پیاده سازی آن ساده و با هزینه کم امکان پذیر است.در تله پاتولوژی ایستا، گیرنده کنترلی بر روی تصاویر ندارد و فقط می تواند تعداد محدودی از آنها را مشاهده کند.پاتولوژیست ها همیشه سعی می کنند تصاویری را انتخاب کنند که به تشخیص شان کمک می کند ولی ممکن است عمداً یا سهواً از بخش تشخیص چشم پوشی کنند در نتیجه در این روش امکان بروز اشتباه وجود دارد.[۱۲]
۲٫۳٫۲ پاتولوژی از راه دور پویا
در این روش امکان کنترل کردن حرکت اسلایدها روی محل میکروسکوپ برای پاتولوژیست فراهم شده است و همچنین می توانند در همان لحظه تصاویر را بر روی صفحه نمایشگر مشاهده کنند. با استفاده از این روش می توان به صورت دو طرفه عمل کـرد که در مطالعۀ بخـش هــای پایدار مفید است. همچنین پاتولوژی از راه دور پویا با نام میکروسکوپ مجازی هم شناخته می شود. [۱۳]
۲٫۳٫۳ مشکلات پاتولوژی از راه دور
در استفاده از سیستم های پاتولوژی از راه دور مشکلاتی وجود دارد که در سراسر دنیا دیده می شود که عبارتند از:
– هزینه نسبتاً بالا
– نرم افزارهای ناکارآمد و ناسازگاری با سخت افزارهای موجود
– سرعت پایین شبکه ها در اکثر نقاط دنیا و ارسال ناقص اطلاعات
– مقاومت متخصصان پاتولوژی برای استفاده از سیستم های تله پاتولوژی[۲۰]
۲٫۴ کاردیولوژی از راه دور[۱۳]
در اواخردهه ۶۰ اولین ضربان سازهای پیوندی به کار گرفته شد که برای نظارت بر نحوه عملکرد آنها به تله-متری نیاز بود..[۱۷]
۲٫۴٫۱ دستگاه تله متری
مراحل انتقال اطلاعات در سیستم تله متری:
– تولید سیگنال (الکتریکی و یا روش های دیگر)
– تبدیل اطلاعات به فرمت مناسب
– انتقال اطلاعات
طبقه بند ای نیز بر اساس دستگاه فرستنده وجود دارد:
-مکانیکی، الکتریکی ورادیویی
تله متری رادیویی به دلیل عدم محدودیت فاصله نسبت به دو روش دیگر برتری دارد.برای سیستم بیوتله متری دو قسمت عمده در نظر می گیرند: یک فرستنده و یک گیرنده. مثلا انرژی صوت توسط میکروفون ارسال و توسط بلندگو دریافت می شود. [۲۱]
۲٫۴٫۲ سیستم تله متری تک کاناله ECG[14]:
یک سیســـتم تله متری تک کاناله برای انتقال الکتروکاردیوگرام شامل دو قسمت عمده است:
– فرستنده تله متری که از تقویت کننده ECG، اسیلاتور و یک فرستنده UHF تشکیل شده است.
– گیرنده تله متری که شامل یک واحد فرکانس بالا و یک دیمدولاتور است می تواند الکتروکاردیوگرام را ثبت کند و یک کاردیوسکوپ برای نمایش و یک نوار مغناطیسی برای ذخیره ECGدارا می باشد. [۲۱]
۲٫۴٫۳سیستم تله متری چند کاناله
حل مشکلات اندازه گیری پزشکی اغلب مستلزم انتقال همزمان چندین پارامتر است. برای این کاربرد سیستم تله متری چند کاناله به کارگرفته می شود.
در این روش امکان انتقال چند پارامتر به طور همزمان وجود دارد که به تعداد کانال های مورد نیاز بستگی دارد.ECG، ضربان قلب، تعداد تنفس، درجه حرارت و فشار خون از این دسته پارامترها هستند.
تکنولوژی های انتقال اطلاعات در تله متری:
الف) شبکه دیجیتالی یکپارچه خدمات[۱۵] (ISDN) و ب) بلوتوث
۲٫۴٫۴ ارسال سیگنال قلبی از طریق خطوط تلفن
این پروژه در قالب پروژه پایانی دوره کارشناسی ارشد مهندس جلیل مظلوم در دانشگاه صنعتی امیرکبیر انجام شده است.
نمونه ای که برای پروژه ساخته شده است شامل یک برد کوچک است که توانایی گرفتن ۱۲ اشتقاق استاندارد سیگنال ECG را دارد و اتصالاتی به الکترودها دارد.
این برد علاوه بر گرفتن سیگنال، پردازش هایی از قبیل فیلتر کردن، دیجیتال کردن و تقویت را انجام می دهد و در نهایت این اطلاعات را به صورت تلفنی ارسال می کند.این دستگاه دارای چند حالت کاری است.
در حالت اول دستگاه به محض اتصال به خط تلفن، شروع به شماره گیری می کند. شماره گیری به صورت هوشمند انجام می شود. در نهایت به محض اتصال، یک ارتباط دو طرفه بین دستگاه و ایستگاه دریافت کننده ایجاد می شود. ایستگاه دریافت، در واقع یک کامپیوتر است که اطلاعات را با بهره گیری از نرم افزاری که توسط سازنده دستگاه طراحی شده است، ذخیره کرده یا نمایش می دهد. بعد گرفتن سیگنال، انتقال به صورت online آغاز می شود. در یک حالت دیگر، دستگاه سیگــنال را می گیرد و در حافظه خود ذخیره می کند و بعد در زمان نیاز ارسال می کند.
در حالت کاری دیگر، همین دستگاه بدون خط تلفن و به طور مستقیم به کامپیوتر متصل می شود.این دستگاه در بیمارستان امام خمینی زیر نظر ۵ متخصص قلب مورد آزمون قرار گرفته و ۳۰۰ ساعت فعالیت بالینی موفق داشته است و متخصصین مراحل دریافت و ارسال سیگنال و بدون تغییر ماندن سیگنال در فرآیند انتقال را تأیید کرده اند.[۱۹]
۲٫۴٫۵ انتقال سیگنال ضربان قلب از طریق تلفن همراه
تیمی از محققان دانشگاه ایلینویز و شرکت Lucent Technologies روشی برای استخراج داده های مربوط به تنفس و قلب انسان از روی سیگنال های تلفن همراه ابداع کرده اند که با این روش می توان این سیگنال ها را از طریق خط تلفن زیر نظر گرفت. ایده آنها بر این است که از گوشی تلفن همرا به عنوان راداری مینیاتوری استفاده کنند که از پدیده داپلر بهره می گیرد. آنها از روی شیفت فرکانسی که در سیگنال دریافتی ایجاد می شود، می توانند جابجایی قفسه سینه و چگونگی آن را تحت نظر بگیرند.[۲۱]
۲٫۴٫۶ مراقبت های خانگی از راه دور
بیش از همه افراد مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی و ناهنجاری های تنفسی مزمن به اینگونه مراقبت ها نیاز دارند.
کمترین وسایل مورد نیاز شامل یک دستگاه جهت ورود اطلاعــات (مثل فشـارخون) و یک وسیله ارتباطـی جهت
شکل ۱– مراقبت های خانگی از راه دور
خروج اطلاعات (خط تلفن) می باشد. در موارد پیشرفته تر وسایلی جهت پایش فاکتورهای حیاتی بیمار، یک سیستم تصویری جهت مشاوره و یک خط تلفن ارتباطی ISDN جهت انتقال همزمان اطلاعات و تصویر وجود دارد.برای مراقبت های خانگی از راه دور به سیستمBluemedica نیاز است.این سیستم با استفاده از فناوری بلوتوث به پزشکان و پرستاران امکان می دهد تا همیشه به آخرین اطلاعات بیمار دسترسی داشته باشند. [۱۴]سیستم Bluemedica شامل موارد زیر است:
رایانه لوحی[۱۶]، مچ بند برای بیمار، اندازه گیری دما، اندازه گیری ضربان، سرور انتقال[۱۷]، نقطه دسترسی[۱۸]
۳٫ نتیجه گیری:
رشد بی وقفه تکنولوژی و دسترسی همگانی به سیستم های ارتباطی و کامپیوتری، افق های جدیدی در علم پزشکی گشوده است ولی همواره برای استفاده از پزشکی از راه دور موانعی وجود دارد.
به عنوان مثال در کشورهایی مانند ایران که شبکه حمل و نقل کمتر توسعه یافته است. در این مقاله با معرفی و ارزیابی سیستم ها و اجزای پزشکی از راه دور و شاخه های مختلف آن به ویژه پایش از راه دور، تأثیر آن در زندگی مدرن و پیشرفته امروزی و کاربرد های مختلف آن از جمله ارائه خدمات درمانی برای بیماران ضایعات نخاعی و بیماران مقیم در مناطق جنگی، بحران زده و نقاط صعب العبور و دور افتاده و از این دست مورد بررسی قرار گیرد.
به منظور درمان های بلند مدت بیماران ضایعه نخاعی، به منظور برآورد هزینه موثر (Cost-effective) کافی است با استفاده از روشهای تله مدیسین پیشرفته، وضعیت بیمار را از خانه مانیتور نموده و سیستم و دستگاه های مربوطه را کنترل کنیم. ارزیابی کشورهای پیشرفته نشان داده که پزشکی از راه دور در کاهش پیچیدگی درمان، میزان هزینه ها (مستقیم و غیر مستقیم) و زمان تا حد زیادی نقش داشته است.
[۱]RealTime
[۲]Teleconsultation
[۳]E-Learning
[۴] Remote Monitoring
[۵] Remote Surgery
[۶]Dr.PaulCopp
[۷] Radiology Information Management
[۸] Picture Archiving and Communication System
[۹]Radio News
[۱۰]Heidelberg
[۱۱] Static Telepathology
[۱۲]Dynamic Telepathology
[۱۳]Telecardiology
[۱۴]Electrocardiogram
[۱۵] Integrated Services Digital Network
[۱۶]Tablet
[۱۷]Translation Server
[۱۸] Access Point
منابع
۱٫British Association of Telemedicine. [Homepage on the Internet]. Great Britain: British Association of Telemedicine Available from http://www.telemedicine.org.uk
۲٫Wells CA, Sowter C. Telepathology: a diagnostic tool for the millennium? J Pathol 2000; 191: 1–۷٫
۳٫ ۲۷-Mairinger T, Netzer TT, SchonerW, Gschwendtner A. Pathologists’ attitudes to implementing telepathology. J Telemedicine Telecare 1998; 4; 41–۶٫
۴٫ SubhashBehardwaj, “Telepathology-A New Diagnostic Tool in Pathology”, JK Science, January-March 2003, Vol.5, 46-47.
۵٫McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. New York: Oxford University Press; 1989:3–۹,۱۳–۱۴,۱۶,۳۱۹–۳۲۳٫
۶٫Denton I. Telemedicine: a new paradigm. Healthcare Informatics. 1993;10(11):50.
۷٫For an example, see Jerant AF, Epperly TD. Fundamentals of telemedicine. Military Medicine. 1997;162(4):304–۳۰۹٫
۸٫Baines B. Tele-home care in a managed care setting. The Remington Report. 1996;4(6):27–۲۹٫
۹٫Tomich N. Store-forward used increasingly. US Medicine. 1997;33(5/6):3,24–۲۵٫
۱۰٫Halliday BE, Bhattacharya AK. Grahm AR et. 01. Diagnostic accuracy of an international static – imaging telepathology
consultation service. Hum Pothol1997 ; 28 : 17-21.
۱۱٫ Wellls CA, SowterC. Telepathology : a diagnostic tool ofthe new millenium. J Pothol2000 ; 191( I) : 1-5.
۱۲٫Weinstein LJ, Epstein JI. Edlow D. WestraWHo Staticimage analysis of skin specimens. The application oftelepathology for frozen section evaluation. Hum Pothol1997; 28 : 30-35.
۱۳٫Weinstein RS. Telepathology comes of age in Norway.Hum Pothol1991 ; 22: 511-13.
۱۴٫ American Academy of Family Physicians[Subpage on the Internet]. United States of America: American Academy of Family Physicians. Available from http://www.aafp.org/fpm/1998/0100/p18.html
۱۵٫Thrall JH, Boland G. Teleradiology. In:Dreyer KJ, Mehta A, Thrall JH, eds. PACS: a guide to the digital revolution. New York,NY: Springer-Verlag, 2002;315–۳۴۸٫
۱۶٫ Theall JH, Teleradiology, June 2007, Springer, 613-617
۱۷٫ Ansers.com [subpage on the Internet]. USA, answers.com. available from http://www.answers.com/topic/telemedicine#Telecardiology
۱۸٫ Ansers.com [subpage on the Internet]. USA, answers.com. available from http://www.answers.com/topic/electrocardiogram
۱۹٫ مظلوم، ج: بررسـی سیستم تله متری در پـزشکی از راه دور»، پایان نامه مقطع کارشناسی ارشد، دانشگاه صنعتی امیر کبیر،
۱۳۸۶٫٫۲۰٫
۲۰٫ عبدی راد، قادری سهی، «بررسی تله پاتولوژی ایستا»، فصلنامه علمی و پژوهشی طب و تزکیه،۱۳۸۶، ۳۶٫
۲۱٫ ساکی،م: «کاربرد فناوری اطلاعات در پزشکی»، مقاله هــای پزشکـی، ۹-۵ و ۳۰-۲۱ و ۶۵-۳۱ و ۱۰۲-۱۰۰،۱۳۹۰٫