قرار گرفتن در وضعیت ایستاده : رهائی از مشکلات

اجرای مجموعه ای از برنامه های ایستادن و گام درمانی می تواند نتایج موفقیت آمیزی را برای بیماران مبتلا به آسیب نخاعی فراهم آورد  .
امید به زندگی پس ازآسیب نخاعی از زمان جنگ جهانی دوم تا به حال افزایش چشمگیری یافته است . اجرای مراقبت های اورژانس ضروری ، همراه با تکنیک های توانبخشی مدرن ، یک زندگی طولانی و امیدوار کننده را برای بسیاری از بیماران نخاعی تضمین کرده است .

با این حال ، برگشت به زندگی طبیعی برای افراد دچار ضایعه ی نخاعی هنوز هم بصورت یک چالش ثابت باقی مانده است. اجرای برنامه های فشرده ی توانبخشی در مراحل اولیه ی آسیب برای بیماران نخاعی با محدودیت های زیادی همراه است .از این رو در بیشتر موارد ، برنامه های درمانی آنان برروی دستیابی به نیازهای اساسی زندگی روزمره متمرکز شده است . اما بطور کلی هدف توانبخشی تخصصی باید بر مبنای جلوگیری از عوارض ، ارتقاء استقلال و بهبود حرکت وجابجائی فرد استوار باشد .

از همان روز اول بعد از آسیب نخاعی زندگی فرد صدمه دیده دچار تغییر می شود . کنترل عضلات ارادی کاهش و یا از دست می رود ، تعادل حیاتی بدن دگرگون می شود  و اتونومیک دیس رفلکسی و ناکارآمد ی کنترل درجه حرارت باعث  محدود شدن توانایی فرد جهت شرکت در فعالیت های اساسی ، امور زندگی ،  تفریح ، پرداختن به ورزش و حتی ورزش درمانی می گردد .

شواهد نشان می دهند که با وجود نزول ابعاد مختلف زندگی پس از آسیب نخاعی ، ورزش می تواند ، سلامت جسمی و روحی بیماران را بطور قابل ملاحظه ای بهبود بخشد. در این راستا ، ایستادن فعال با استفاده از ” دستگاههای استندینگ فریم ( standing frame ) و دستگاههای ایستادن همراه با گلایدر” به عنوان جزء ی از برنامه های گام برداری می تواند باعث ارتقاء سطح سلامت بدن و کاهش سرعت پیری آن شده و از خیلی عوارضی که ممکن است بیماران نخاعی آنها را در طول عمر خود تجربه کنند  ، پیشگیری می نماید .

 

دستگاه ایستادن                                         دستگاه ایستادن همراه با گلایدر

تاثیرات استفاده از دستگاههای ایستادن فعال

استفاده از دستگاه های ایستادن فعال و یا دستگاههای دارای گلایدر در طول دوره ی حاد توانبخشی کمک می کند تا اهداف مربوط به مجموعه مزایای اثبات شده ی برنامه های متعارف ایستادن و فواید حاصل از حرکات رفت و برگشتی تحقق پیدا کند . همچنین دستگاه ایستادن فعال می تواند پس از ترخیص بیمار از بیمارستان  ، به برنامه های مربوط به استقلال فردی ، و سایر برنامه های خانگی آنان نیز کمک زیادی کند  .

بطورکلی بیماران می توانند مزایای کلیدی زیر را بعد از ایستادن تجربه کنند  :

• تعامل با دیگران در سطح چشم . دستگاه های ایستادن فرصت لازم را  برای قرار گرفتن بدن در وضعیت ایستاده و تعامل با مخاطبین و خانواده خود در سطحی همتراز چشم فراهم می نمایند . این تجهیزات کمک می کنند تا بیمار بتواند با بهره گیری از مزایای احساسی که در یک موقعیت عمودی ایستاده بدست می آورد ،  در فعالیت های سبک و حتی شدید شرکت کند .

• تقویت کنترل بالا تنه . با مناسب سازی مقدار و محل تکیه گاه ، درمانگران می توانند کنترل بالا تنه بیمار و تعادل او را به چالش بکشانند. این موضوع در طول اهداف درمانی بیمار برای بهبود جابجا شدنها  ، فعالیتهای زندگی روزمره ، کنترل ویلچر و مهارت های نقل وانتقال صدق می کند .

• جلوگیری از خشکی مفاصل و کمک به تقویت دستگاه  قلبی و عروقی . اجرای برنامه ی گلایدینگ  به علت امکان تحمل وزن و ایجاد تحرک ، ازخشکی مفصل ران ، زانو و مچ پا ، جلوگیری می کند. ایستادن با کمک دستگاه گلایدر این فرصت منحصر به فرد را برای بیمار ایجاد می کند تا بتواند حرکات اندامهای پائین تنه ی خود را با کمک گرفتن از اندامهای بالا تنه کنترل نماید . اگر بیمار بتواند از کمک اندامهای فوقانی خود استفاده کند  ، او قادر خواهد بود ، پیشرفت فعالیتهای قلبی عروقی خود را نیز کنترل نماید .
• تراکم مواد معدنی استخوان . عدم امکان استفاده مناسب از ماهیچه ها و تغییرات عصبی بعد از آسیب نخاعی  ، منجر به از دست دادن تراکم مواد معدنی استخوان می گردد .
تراکم مواد معدنی استخوان (BMD ) پس از آسیب نخاعی . کاهش تراکم استخوانی بعد از آسیب نخاعی می تواند خیلی سریع اتفاق بیافتد  . در مطالعه ای که بر روی وضعیت تراکم استخوانی افراد نخاعی انجام شده مشخص گردیده که ظرف مدت ۶ هفته بعد از آسیب نخاعی ، کاهش  ۷٫۵ درصد ی توده استخوانی در استخوان پاشنه و ۵٫۳ درصدی دراستخوان درشت نی رخ داده است .

تحقیقات نتایج متعددی را در مورد توانایی ایستادن برای مقابله با این کاهش نشان می دهد . از آنجا که بیشتر مطالعات انجام شده کاهش تراکم استخوانی را ظرف ۲ سال اول بعد از آسیب دیدگی نشان می دهند ، عوامل مداخله کننده ای وجود دارند که می توانند اثرات بزرگتری را زودتراز این زمان اعمال کنند .

طی مطالعه دیگری ، بیماران در مراحل اولیه آسیب دیدگی درتمرینات تحمل وزن اولیه ( هم برنامه های ایستادن ، هم برنامه های آموزشی راه رفتن وتحمل وزن بدن) شرکت داده شدند . بعد از شرکت آنان دریک برنامه ی ۵ روز در هفته به مدت ۶ ماه تقریبا” هیچ مقداری از محتوای مواد معدنی استخوانهای آنان کاهش پیدا نکرد . در مقابل ، بیمارانی که بی حرکت بودند ۹٫۴ تا ۶٫۹ درصد از تراکم استخوان های بلند خود را از دست دادند .
علاوه بر این ، مشخص شد که اگر یک بیمار دارای آسیب نخاعی ناکامل باشد و بتواند روی دستگاه ایستادن فعال ، ماهیچه های اندام های پائین تنه خود را بصورت ارادی منقبض کند ، به واسطه ی کشش ماهیچه ها روی استخوان ، می تواند از کاهش تراکم استخوانی خود پیشگیری نماید  .

در طول مرحله ی حاد  دوره ی توانبخشی ، ممکن است آسیبی که در ابتدا به عنوان کامل تشخیص داده شده بوده در نهایت در گروه آسیبهای نا کامل قرار گیرد . علت این موضوع هم این است که طبقه بندی ASIA  درمورد گروه بندی افراد نخاعی تاکنون تثبیت نشده است . دستگاه گلایدر با پشتیبانی که از بیماران می کند اجازه می دهد تا آنان بتوانند وزن بدن خود را تحمل کنند . به عنوان یک نتیجه گیری کلی ، بیماران می توانند عضلات اندام های تحتانی خود را ضمن کمک گرفتن از دستها  منقبض کنند ، حتی اگر آنها قدرت کافی برای حرکت دادن  اندامهای خود را به طور مستقل نداشته باشند .

هنگامی که برنامه ی ایستادن با تحریک عصبی و عضلانی عملکردها بصورت الکتریکی (NMES) ترکیب می شود ، ماهیچه ها می توانند مشابه  حالتی که در شرایط  طبیعی دارند ،  منقبض شوند .
NMES که در طول فعالیت های ایستادن برای ماهیچه های اندامهای پائین تنه مورد استفاده قرار می گیرد ، می تواند  به بیمار کمک کند تا پاسخ های فیزیولوژیک را تنظیم نموده و باعث بهبود تحمل وضعیت عمودی بدن شود .

برنامه ریزی کردن برای تحریک ایجاد پمپ عضلانی در ماهیچه های قدامی ران ، عضلات چهار سر و همسترینگ به  بیمار کمک می کند تا بتواند بدن خود را در وضعیت عمودی نگه دارد و در برنامه ی توانبخشی خود فعال تر باشد . حرکت گلایدینگ نیز می تواند  به پمپ ماهیچه ای کمک کرده و در نتیجه پاسخهای فیزیولوژیکی خود را در موقعیت عمودی بدن حفظ نماید.
در صورتی که بیمار قادر نباشد به طور مستقل حرکت گلایدینگ را شروع کند  ، می تواند از دستکشهای مخصوص گرفتن  وسیله ، کمک بگیرد  یا  از کمک درمانگران خود  بهره مند شود .

 حرکت گلایدینگ

استفاده از ترکیب حرکات گام برداری و هماهنگی های عصبی
مطالعات اخیر نشان داده اند که گام درمانی  پس از آسیب دیدگی عصبی ، باید به طور همزمان جهت ایجاد حرکات موزون در اندامهای بالا تنه و پایین تنه ترکیب شود تا مزایای هماهنگی های اعصاب تامین گردد .

محققان دریافته اند که در طول انجام فعالیتهای حرکتی ، ارتباطات عصبی بین اندامهای فوقانی و تحتانی بدن ، الگوی فعالیت عضلانی را هماهنگ می کنند . حالت های راه رفتن ، خزیدن و شنا ، همگی باعث ایجاد حرکات ریتمیک در اندامهای بالا تنه و پایین تنه شده و موجب حفظ یک الگوی هماهنگی پایه بین اندامها می گردد  .

دستگاه گلایدر می تواند به بیمار کمک کند تا با کنترل خود یعنی کمک گرفتن دستها برای حرکت دادن پاها ، به این الگو دستیابی پیدا کند . این کار باعث انجام فعالیتهای بیمار شده و در نتیجه باعث افزایش استقلال در انجام  فعالیت های انعطاف پذیری بدن تا حداکثر ممکن شده  و موجب ارتقاء سطح یادگیری حرکتی بدن و باز توانی آن می گردد .

مشخص شده که در طول اجرای تمرینات گلایدینگ که توسط بیماران دارای ضایعات گردنی ناکامل انجام شده ، فعالیت عضلانی بطورقابل توجهی تحت تاثیر درگیری های عصبی قرار می گیرند . اما نتایج بالینی بدست آمده در مورد آسیب دیدگان ضایعه نخاعی کامل متفاوت هستند ، چرا که حرکات تحمیل شده به اندامهای فوقانی هیچ تاثیری بر فعال سازی ماهیچه های اندامهای پایین تنه ندارد .

در هرحال ، از آنجا که طبقه بندی آسیبهای نخاعی می تواند در طول زمان تغییر کند، درمانگران باید این رویکرد درمانی را در مرحله حاد دوره ی توانبخشی ، برای همه بیماران نخاعی در نظر بگیرند .علاوه بر این ، به نظر می رسد حرکات ریتمیک بالاتنه موجب افزایش بکارگیری مجدد ماهیچه های اندامهای پائین تنه و البته متناسب با فعالیت اندامهای فوقانی می شود .

با وجود اینکه آزمایشات بالینی در مورد مزایای گلایدر در دوره ی توانبخشی ، بر روی نمونه هائی که بطور تصادفی انتخاب شده اند ، مورد بررسی قرار نگرفته اند ، اما مطالعات موردی بالینی باعث شده که محققان تشویق شوند تا در مورد  توانایی فعالیت همزمان و موزون اندامهای بالا تنه و پایین تنه  و تاثیر آن بر ارتقاء انعطاف پذیری بدن و فعالیت شبکه های عصبی حرکتی تحقیق ومطالعه کنند  . همچنین می توان بدون صرف هزینه یا کار اضافی ، این فعالیت را با یک برنامه درمانی ترکیب نمود  .

مشخص شده که هنگام فعالیت در دستگاه ایستادن ، تفاوتهای خاصی بین حرکات مربوط به گام برداشتن و حرکات گلایدینگ  وجود دارد . با این حال ، این موضوع لزوما” منافع درمانی بالقوه ی آن را نفی نمی کند . به عنوان مثال ، در کل طول اجرای مرحله ی گلایدینگ بر خلاف مرحله ی تاب خوردن که در راه رفتن انجام می شود ، پایین پای بیمار در تماس مداوم با صفحه جاپائی  باقی می ماند  .
همچنین ، میزان دامنه ی حرکتی در قسمتهای مختلف لگن و زانو در طول انجام مرحله ی گلایدینگ  و مرحله ی گام برداری دارای درجات متفاوتی هستند . از آنجائی که مرحله ی گلایدینگ و مرحله ی گام برداری همانند هم نیستند ، این سیستم راه اندازی شده تا بیمار بتواند به راحتی به داخل دستگاه انتقال یافته  و گلایدینگ  را با حداقل مداخله ی درمانگران انجام دهد .

علاوه بر اینها ، موضوع ” تواتر حرکات ” مسئله ی خیلی مهمی است . انجام هر روزه ی تمرینات گام برداری که تنها ۵۰ درصد شبیه به راه رفتن باشد ، می تواند مفید تراز انجام هفتگی گام برداری باشد که ۹۵ درصد شبیه به راه رفتن است .

تسهیل دوره ی دشوار توانبخشی

گذراندن مرحله ی حاد دوره ی توانبخشی پس از آسیب نخاعی ، مملو از مسائل روحی روانی بیمار و مراقبین آنهاست. بنابراین هر روشی که بتواند استرس ، افسردگی، اضطراب یا درد را کاهش دهد ، راه طولانی این مسیر دشوار را  آسان خواهد کرد .
طی مطالعات انجام شده ،  میزان تاثیر محسوس برنامه های ممتد ایستادن (بیشتر از ۲۰ دقیقه در هر جلسه) تحت ارزیابی قرارگرفته است . نتیجه اینکه بیماران با اجرای این برنامه ها بهبود درسلامت کلی ، گردش خون، اسپاسم، عملکرد روده و مثانه ، گوارش ، تنفس، سلامت پوست، خستگی، درد ، توانایی انجام مراقبت از خود ، مهارتها و حتی خوابیدن را  تجربه می کنند . این بیماران گزارش کرده اند که این مزایا همزمان با آغاز برنامه ایستادن طی هفته اول قابل احساس هستند.

به محض اینکه بیمار بتواند از نظر فیزیولوژیکی وضعیت عمودی را در روی یک تخت شیب دار تحمل کند ، و برای استفاده از دستگاه ایستادن فعال از نظر پزشکی مشکلی نداشته باشد ، می تواند برنامه های ایستادن فعال خود را آغاز کند. به خاطر بسپارید که جهت استفاده از این دستگاهها حتما ” در مورد اقدامات احتیاطی مورد نیاز از جمله  نیروهای تنش زا که باعث آسیب پوست می شوند ، علائم فیزیولوژیک حیاتی مانند اتونومیک دیس رفلکسی ، و واکنشهای قلبی عروقی و قلبی و ریوی اطلاعات لازم را گرفته باشید .

همواره باید وضعیت بیمار در دستگاه ایستادن بررسی گردد و اطمینان حاصل شود که  لگن او در سطحی تراز قرار گرفته و قفسه سینه نیز به خوبی حمایت شده باشد .

 

انواع تخت شیب ساز

به محض آغاز برنامه ها در محیط توانبخشی ، باید  دستگاههای مربوطه متناسب با محیط خانه و پس از آموزش خانواده در منزل نیز مورد بررسی و استفاده قرار گیرند . در مراکز نخاعی پیشرفته، اغلب دستگاه ایستادن فعال در مرحله حاد دوره ی توانبخشی ، برای بیماران مبتلا به آسیب نخاعی مورد استفاده قرار می گیرد و تمرینات NMES و ورزش درمانی نیز بصورتی مشخص جهت کسب حداکثر کارآئی به آن اضافه می شوند .
اما همیشه موضوع هزینه ها  بزرگترین مانعی است که بیماران را برای ادامه برنامه ایستادن در خانه با مشکل مواجه می کند . با این حال  برنامه ی ایستادن فعال ، مداخله ای نسبتا” ساده ای است که به طور بالقوه می تواند از عوارض پرهزینه ضایعه نخاعی  جلوگیری کند . بطور کلی از دیدگاه  هزینه ای ، اگر مزایای ایستادن بتواند از عوارض ثانویه بیماران نخاعی پیشگیری کند  ، پرداخت هزینه ی این دستگاه  کاملا” قابل توجیه خواهد بود .

استفاده از یک برنامه فشرده ایستادن در مرحله حاد دوره ی توانبخشی بیمارستان می تواند پله ای برای اجرای برنامه های خانگی بیمار پس از ترخیص  از بیمارستان محسوب شود . مطمئنا” با این کار بیماران نخاعی و خانواده های آنان از توانایی شرکت در این توانمندسازی و مزایای  پزشکی ، نحوه درمانی خود قدردانی خواهند کرد .

منبع مورد استفاده : سایت : http://physical-therapy.advanceweb.com –  تهیه و تنظیم از : مهندس عباس کاشی ( e mail :  ohealth2007@yahoo.com)  – شهریور  ماه سال ۱۳۹۱