عوارض شایع تنفسی در افراد نخاعی

· پنومونی درافراد نخاعی چقدر شایع است؟

· چرا پنومونی در افراد نخاعی خیلی شایع و شدید تراست؟

· درمان پنومونی

· آیا لازم است فرد نخاعی برای درمان پنومونی در بیمارستان بستری شود ؟

· پیشگیری از پنومونی

· پیشگیری پنومونی در بیماران در معرض خطر

· واکسن های آنفولانزا

· آپنه خواب چیست؟ و چرا یک عارضه محسوب می شود؟

· آپنه خواب در افراد نخاعی : یک مشکل بزرگتر

· تشخیص آپنه خواب

· درمان آپنه خواب

· نتیجه گیری – نکات توصیه شده به مراقبین افراد نخاعی.

احتمالا” خیلی ها وقتی با واژه اختلالات تنفسی حاصل از ضایعات نخاعی مواجه می شوند، به فکر دستگاههای ونتیلاتور(دستگاههای کمک تنفسی) می افتند. ولی به گفته دکتر استفاون برنز(Stephan Berns)، دستیار دانشکده توانبخشی :” بعد از یک دور حاد تنها ۵ درصد افراد نخاعی و یا حتی کمتر، از دستگاه ونتیلاتوراستفاده می کنند.” اما عفونتهای تنفسی مخصوصا” پنومونی و آپنه خواب (یک نوع وقفه تنفسی در شب ) نزد افراد نخاعی خیلی شایعتر هستند و بطور کلی در حال حاضرنیز عامل مهم مرگ افراد نخاعی محسوب می شوند. اما عوارض تنفسی قابل پیشگیری و قابل درمان هستند ولی خیلی از مراقبین آگاهی ندارند که این عوارض درافراد نخاعی می توانند متفاوت باشند و اینکه نیازمند درمانهای متفاوتی هستند.

دکتر برنز یکی از پزشکان متخصص توانبخشی شاغل درمرکز خدمات ضایعات نخاعی سیستم مراقبت بهداشتی پوجت ساند VA است که هم اکنون مسئولیت مطالعه “آپنه خواب درمراحل حاد ضایعات نخاعی “را در سیستم ضایعات نخاعی منطقه شمالغرب ( NWRSCIS ) به عهده دارد. بسیاری از اطلاعاتی که او ارائه می دهد، برگرفته از مطالعات وسیعی است که VA بر روی حدود ۱۵۰۰۰ بیمار نخاعی انجام داده و همچنین ازاطلاعات سیستمهای الگوی ضایعات نخاعی که NVRSCIS یک قسمت از آن می باشد،استفاده کرده است.شبکه امور مجروحین جنگی در سال ۲۰۰۵ در رابطه با موضوعات مختلف ضایعات نخاعی، مجموعه ای از دستورالعملهای مربوط به اختلالات تنفسی را منتشر کرده است که دکتر برنز یکی از مولفین آن است.

پنومونی درافرادنخاعی چقدر شایع است؟

به گفته دکتر برنز “عفونتهای تنفسی به خصوص پنومونی ” از عوامل منجر به مرگ افراد نخاعی می باشند. ( شکل ۱۰: ۱ علل منجر به مرگ افراد نخاعی را نشان می دهد )، اما در بین عامه مردم کمتر از ۳درصد مرگ ها ناشی از بیماریهای تنفسی است و اکثر آنان در اثر بیماریهای قلبی، سرطان و سکته قلبی می میرند.

( شکل ۱۰: ۲ نشان دهنده علل منجر به مرگ در ایالات متحده است. در جامعه افراد نخاعی بیماری قلبی در ردیف دوم قرار دارد. سپتسمی septicemia یعنی عفونت خون که باعث تخریب بدن می شود ) در جایگاه سوم می باشد .

در هرحال مقایسه ی درصدهای مربوط به علل ایجاد مرگ تنها قسمتی از علل را نشان می دهد . دکتر برنز متذکر می شود : از آنجا که افراد نخاعی بخصوص افرادی که سطح ضایعه آنان بالاتر است، بطورنسبی در سنین پائین تری فوت می کنند، امادر واقع عوامل خطر خیلی متفاوت هستند. ولی بطور متوسط مرگ حاصل از پنومونی نزد افراد نخاعی ۳۷ بار بیشتر از عامه مردم است”. اما این مسئله نسبت به دهه گذشته تغییرات زیادی کرده است. دکتر برنز می گوید: “در گذشته، بیماران بعد از ضایعه نخاعی خیلی سریع و اغلب طی ماه اول می مردند و عمدتا” مرگ آنها نیز بعلت عوارض دستگاه ادراری (قبل از اینکه آنتی بیوتیک در دسترس باشند ) یا سنگهای کلیوی و یا نارسائی کلیه ناشی از عفونتهای مکرر بود.

چرا پنومونی نزد افراد نخاعی خیلی شدید و شایع است؟

قسمتی از پاسخ این سئوال به شناخت نحوه تاثیرات ضایعه نخاعی بر روی عضلات تنفسی مربوط می شود. تنفس، یک فرآیند دو مرحله ای است: دم ( ورودهوا به داخل ریه ) و بازدم ( خروج هوا از ریه ). با توجه به اینکه عضله اصلی جهت مرحله دوم ، دیافراگم می باشد و در سطح C3 تا C5 قرار دارد،بنابراین افراد دارای ضایعه C2 و بالاتر معمولا” نیاز به دستگاه ونتیلاتور دارند . افراد نخاعی در ناحیه C3 تا۵ C ،می توانند تنفس کوچکی داشته باشند و افراد C6 قادرند تنفس عمیق انجام دهند.

( شکل ۳ نحوه عصب رسانی به عضلات تنفسی را نشان می دهد ) .

شکل۳: شبکه اعصاب عضلات تنفسی

از سوی دیگر، بازدم در تمامی ضایعات سطح پائینتر از T12 یک عارضه مهم محسوب می شود. عضلات مربوط به بازدم ،ماهیچه های بین دنده ای و شکمی می باشند.

در هنگام دم ، دیافراگم شبیه یک مکنده عمل می کند و ریه ها را به سمت پائین می کشد و در نتیجه آنها باد می شوند و حفره قفسه سینه منبسط می گردد. در بازدم نیاز است که عضلات بین دنده ای با همدیگر دنده ها را فشرده کرده و ماهیچه های شکمی به سمت بالا رانده شده درنتیجه هوا با فشار خارج می گردد. دکتر برنز می گوید: ” افرادی که دارای ضایعات پائین تا T12 هستند ، در طول تنفس منظم، توانایی کافی برای وارد و خارج کردن هوا را دارند، ولی در انجام سرفه ،ضعف شدیدی دارند. اگر شما نتوانید به خوبی سرفه کنید، قادر نخواهید بود بلغم (خلط) را از ریه هایتان خارج کنید و در نتیجه باعث تجمع آن می شود. ” این مسئله سبب می گردد ،درمان عفونتهای تنفسی در بیماران نخاعی سخت تر شود. برای اینکه آنان نمی توانند ترشحات خودشان را بطور مناسب پاک نمایند. در این زمان تنفس مشکل تر خواهد شد، زیرا ریه ها با ترشحات بیشتری پر می شوند و مانع جریان یافتن هوا می گردند.

وقتی که کسی ترشحات بیش از حد داشته باشد و قدرت کافی برای سرفه کردن و بیرون راندن آن نیز نداشته باشد، ترشحات بایستی به روشهای دیگر دفع شود.

· مکش ترشحات به خارج: این روش تا حدودزیادی ناراحت کننده و ناخوشایند است و نیاز به مهارت دارد. دکتر برنز متذکر شده است که بسیاری از مراقبین برای انجام این روش احساس خوبی ندارند. همچنین مکش در ریه سمت چپ کارآیی کمتری دارد، بطوری که در حدود ۸۰ درصد پنومونی ها نزد افرادی که به تازگی دچار ضایعه شده اند،در ریه سمت چپ به وجود می آیند.

· سرفه های چهارگانه : روشی است که شامل فشردن پائین قفسه سینه جهت خروج هوا و ترشحات به سمت بیرون می باشد . این عمل شبیه سرفه کردن طبیعی است ولی تنها ۵۰درصد راندمان دارد.(شکل ۴ سمت راست رانگاه کنید)

· روش MI-E :دکتربرنز می گوید: این روش اساسا” روشی بسیارگران وبرگشت پذیراست.در این روش ریه باد می شود و سپس وقتی که جریان هوا برعکس می گردد به شکل سرفه تحریک می گردد. دراین حالت شدت جریان برگشت هوا به حدی است که شبیه یک سرفه عمل می کند. به همین دلیل جهت دفع ترشحات به خارج از ریه ها خیلی موثر است. هوا بوسیله ماسکی که روی دهان و بینی قرارمی گیرد و یا از طریق لوله تراکتومی ( tracheotomy ) در بیمارانی که از ونتیلاتور استفاده می کنند، وارد ریه ها می شود. دکتر برنز در مورد بیماران VA می گوید: ما در استفاده از روشهای مذکور در منزل بیمارانی که تحت مراقبت خانواده شان بوده اند، توفیق خیلی زیادی داشته ایم و بطور شگفت آوری ، بیماران نیزاین روش را نسبت به روش مکش خیلی بیشترترجیح می دهند. و بر خلاف روش مکش هر دو ریه را به خوبی و به یک نسبت تمیز می کند.

( به سایت: www.jhemerson.com مراجعه کنید تا در مورد روشهای کمکی سرفه که بوسیله شرکت جی. اچ. امرسون ارائه شده است ،آشنا شوید ) .

· درمان با آنتی بیوتیکها: یکی از علل شایع پنومونی در افراد نخاعی، مقاومت بسیار زیاد باکتری پسودوموناس می باشد که در بین عامه مردم نادر است . ولی در افراد نخاعی به علت عفونتهای مکرر سایر اندامها از جمله عفونتهای ادراری و یا به دلیل بستری شدنهای متعددی که طی آن آلودگی های باکتری های شایع هستند و یا به هر دو دلیل،پنومونی گسترش بیشتری دارد. از آنجا که پسودوموناس در برابر بسیاری از آنتی بیوتیکها مقاوم است وعفونتهای مربوطه، به نسبت زیادی با مرگ همراه است، درافراد نخاعی بایستی پنومونی با تزریق وریدی آنتی بیوتیکهای قوی و با دوزهای بالا تحت درمان قرار گیرد.

آیا برای درمان پنومونی نیاز به بستری شدن است؟

به دلیل شدید بودن پنومونی در افراد نخاعی، دکتر برنز بر این اعتقاد است که “تمامی افرادی که دارای ضایعه گردنی کامل هستند و یا اشخاصی که مبتلا به ضایعه حرکتی ناقص می باشند ، با داشتن یک سرفه ضعیف هم بایستی در بیمارستان بستری شوند. “چراکه در بیمارستان بیماران می توانند دقیق تر تحت نظر قرار گیرند و ترشحات بطور موثرتری خارج می شوند .علاوه برآن چنانچه جهت تنفس نیاز به کمک داشته باشند، می توانند طی مدت کوتاهی، از دستگاه ونتیلاتور استفاده نمایند. همچنین در بیمارستان مصرف آنتی بیوتیکها از طریق وریدی آسانتر از منزل صورت می گیرد. چنانچه بیماران در بیمارستانهای دارای بخش نخاعی تحت درمان قرار گیرند، نتایج حاصله بهتر از زمانی است که در بیمارستانهای معمولی بستری شوند ( یعنی میزان مرگ کمتر است ) .

پیشگیری از پنومونی :

دکتر برنز می گوید: ” برخی از پنومونی ها احتمالا” با استفاده از واکسن پنوموواکس ( pneumovax ) قابل پیشگیری هستند. تمامی افراد نخاعی بایستی این واکسن را یکبار دریافت نمایند. ” تکرار واکسیناسیون نیزدر سنین بالای ۶۵ سال مفید است. استفاده طولانی مدت از واکسن مذکور کاملا” ایمن گزارش شده است.

پیشگیری ازبروزپنومونی در بیمارانی که در معرض خطر بالاتر دارند:

راهبردهای پیشگیری شامل پاکسازی و هوادهی مرتب ریه ها می باشد و لازم است که افراد با توجه به میزان ترشحات آنها و مشکلشان جداسازی شوند. ترشحات بایستی هر روز دفع گردند و اینکه روش سرفه کردن چهارگانه یا سایر روشها و هوادهی کامل ریه هر روز همراه با استفاده ازروش MI-E ، آمبوبگ ( کیسه هوادهی دستی جهت احیاء بیمار ) و یا تنفس گلوسو فارینژیال ( Glossopharyngeal ) انجام می گیرد. دکتر برنز می گوید: ” چنانچه بیمار سرفه، برونشیت و برخی از عفونتهای قسمتهای فوقانی ریه را داشته باشد ،روشهای مذکوربایستی طی یک مرحله انجام شوند تا از ایجاد پنومونی جلوگیری گردد”.

واکسن های آنفولانزا :

دکتر برنز اظهار می دارد که : ” آنفولانزا می تواند دقیقا” به اندازه پنومونی شما را بیمار کند و مردم حتی در اثر ابتلاء به آنفولانزا نیزفوت می کنند. حتی اگر شما به عنوان یک فردنخاعی خودتان را سالم در نظر بگیرید، باید بدانیدکه افراد نخاعی یک گروه مقدم محسوب می شوند و ما توصیه می کنیم که آنها هر سال واکسن آنفولانزا را بزنند. ”

علی رغم محدودیت هایی که در تهیه واکسن آنفولانزا وجود دارد، بایستی این واکسن به مقدار فراوان در دسترس افراد در معرض خطر قرار گیرد. دکتر برنز می گوید: ” شما باید آنرا زودتر سفارش دهید و اگر واکسن فقط برای افرادی که اولویت دارند تخصیص داده می شود، شما هم در اولویت قراردارید،و باید به راحتی بتوانید آنرا تهیه نمائید”.

آپنه خواب چیست؟ و چرا بعنوان یک مشکل مطرح است؟

آپنه خواب وقفه ای است که هنگام شب در تنفس برخی ازافراد ایجاد می شود و با خرخر شدید همراه است ( بطوری که اطرافیانتان به شما می گویند: خرخرتان ” ترسناک ” است ) و ممکن است با خواب آلودگی شدید، در روز نیز همراه باشد. دکتر برنز می گوید: ” خواب افرادمبتلا منقطع است و گاهی اوقات در شب بارهااز خواب می پرند و از آنجا که مغز شما پیام بیدار شدن را به بدن می دهد تا تنفس انجام شود، بیمار خواب مناسب ورا حتی نخواهد داشت “. معمولا” افراد مبتلا هنگامی که از خواب می پرند هیچگونه آگاهی ندارند.حدود ۳ تا ۴ درصد ازمردان و ۱ تا ۲ درصد زنان آپنه خواب دارند و چاقی یک عامل خطر مهم برای آنان محسوب می شود.

آپنه خواب در بین عامه مردم باعث خواب آلودگی شدید آنها در هنگام روز می شود و منجر به اختلالات درک ( اشکال در تفکر و تمرکز )، افزایش فشارخون ( هیپرتانسیون = Hypertemsion ) ، بیماریهای قلبی و تنفسی و بروز تصادفات رانندگی می گردد. دکتر برنز متذکر می شود که : ” اگر کسی فشار خون بالا دارد و فشارش طوری است که با داروهای معمولی بهبود نمی یابد، به احتمال خیلی زیاد مبتلا به آپنه خواب است.”

آپنه خواب در افراد نخاعی مشکل بزرگی محسوب می شود.

آپنه خواب در افراد نخاعی ۱۰ بار شایعتر از افراد عادی است و بیش از ۴۰درصد مبتلایان را اشخاص تتراپلژی (کو آدری پلژی ) تشکیل می دهند. آپنه خواب با چاقی فرد نخاعی در ارتباط است، ولی عوامل خطرخیلی زیادی هستند که مختص افراد نخاعی می باشند از جمله ضعف عضلات ( افراد نخاعی دارای ضایعه۵ C و بالاتر بیشتر درمعرض خطر هستند ،حتی اگر ضایعه آنان ناقص باشد ) و مصرف داروهایی نظیر باکلوفن .دکتر برنز می افزاید: ” گاهی اوقات تشخیص این مسئله مشکل بنظر می رسد ،زیرا افراد نخاعی اغلب از داروهایی استفاده می کنند که ممکن است باعث خواب آلودگی آنان شود”.

آپنه خواب در افراد نخاعی تمامی عوارض افراد عادی را به وجود می آورد ولی بطور کلی عواقب جدی تری ازجمله اختلالات یادگیری وتعویق بهبودی در طول مدت دوره توانبخشی، افسردگی و اشکال در تنظیم حرکات، تشکیل زخم و تاخیر در بهبودی بعلت کاهش اکسیژن در شب و حتی مرگ ناگهانی را بدنبال دارد. دکتر برنز می گوید: ” ما در مطالعاتمان فهمیدیم که افراد نخاعی مبتلا به آپنه خواب با احتمال بیشتری در معرض افزایش فشارخون قرار دارند”.

دکتر برنز به این نتیجه رسید که : ” هر چه اختلالات فرد بدتر باشند، ضرورتا” به همان نسبت نیز وضعیت آپنه خواب وخیم تر خواهد بود. ” هر چه تکرار وقفه های تنفسی و طول مدت زمان وقفه بیشتر باشد،میزان اکسیژن بیشتر کاهش می یابد. در برخی افراد، آپنه خفیف است و در بعضی ها، باعث کوتاه شدن عمر آنان می گردد. “

تشخیص آپنه خواب:

از آنجائی که علائمی از جمله خرخر شدید و خواب آلودگی می توانندازعلائم آپنه خواب باشند، ولی تشخیص نهایی آن با یک آزمایش بنام پولی سومنوگرافی ( Ploy somnography ) مورد تائید قرار می گیرد. که طبق توصیف دکتر برنز ” تعدادی حس گر توسط قلابهایی به بدن وصل شده و میزان اکسیژن ، وضعیت قلب و چگونگی انبساط ریه ها در حال ورودوخروج هوا از دهان فردبررسی می شود و در حالی که فرد خواب یا بیدار است، یا به هنگام خرخر کردن ( یا حالتهای دیگر ) الکتروآنسفالوگرافی ( EEG ) نیز انجام می گیرد “.

آزمایش مذکور می تواند در آزمایشگاه خواب و یا در منزل با استفاده از وسایل جانبی انجام شود. به عنوان حداقل نتیجه آزمایش ، بایستی میزان اکسیژن بدن فرد در شب که عوارض شدیدتر هستند، ثبت شود .ولی نوع عارضه به فرد اعلام نمی شود و اگر فرد شکل خفیف تری از بیماری داشته باشد را نشان نمی دهد.

بر اساس مطالعات دکتر برنز بر روی آپنه خواب و آسیب های حاد نخاعی، آزمایشگاه خواب مرکز پزشکی هاربورویو ( Harborview Medical ) جهت انجام امور کارشناسی بیماران نخاعی ایجاد گردیده است.

درمان آپنه خواب:

دکتر برنز اظهار می دارد که : ” چنانچه مردم بتوانند درمان را تحمل وادامه دهند، اکثر آنان بهبود می یابند”. متداولترین روش درمان عبارتست از : Continuous positive Airway pressune=CPAP که شامل استفاده ازیک دستگاه جانبی و یک لوله ( خرطومی یا لاستیکی ) است که راه هوا را با وارد کردن هوای فشرده به داخل ریه ها از طریق ماسکی که بر روی دهان و بینی قرار می گیرد، بازنگه می دارد.

( شکل ۵ ” درمان آپنه خواب ” را ملاحظه کنید).

اغلب پزشکان در مورد آپنه خواب چیززیادی نمی دانند، مگر اینکه در مورد مسائل پزشکی خواب تخصص بگیرند و یا بیماران زیادی را که مبتلا به آپنه خواب هستند را ویزیت وتجربه کسب کنند.

آپنه خواب از طریق جراحی و برداشتن قسمتی از بافتهای خارجی واقع در عقب گلو نیز قابل درمان است. این روش بین عامه مردم تنها در نیمی از موارد موثر است ولی در بیماران نخاعی تاکنون بررسی نشده است.

به هر حال، روش CPAP در افراد نخاعی موثر می باشد. ولی در اشخاص مبتلا به محدودیت حرکتی دست، به دلیل ناتوانی در کنترل ماسک،این افراد هنگام شب کمتر می توانند آنرا تحمل کنند. درمورداین مسئله می توان با کمک گرفتن از یک متخصص کاردرمانی که در رابطه با مناسب سازی ماسک با کمک قلاب و یا حلقه تجربه دارد، مشکل راتاحدودزیادی حل کرد. بطوری که بیمار بتواند بطور مستقل و بدون کمک دیگران تنظیمات لازم را انجام دهد. دکتر برنز می گوید: ” در مطالعه ای که هم اکنون به پایان رسیده است، تعداد کمی از افراد نخاعی می توانند ماسک را تحمل کنندو گزارش شده که این افرادبا تداوم درمان توفیق زیادی داشته اند “.

دکتر برنز می گوید: ” بیشتر افراد مبتلا به آپنه نیاز دارند که در تمام طول زندگیشان از روشهای درمانی نظیر CPAP استفاده نمایند. مگر اینکه یکی از عوامل خطر تغییر کند. مثلا” وزن می تواندیکی از عوامل خطر باشد”. معمولا” بیماران خیلی سریع متوجه منافع آن می شوند و ” نمی خواهند بدون دستگاه ( تجهیزات CPAP ) سپری نمایندو یا حتی نمی توانند بدون آن مسافرت کنند. آنان احساس هوشیاری بیشتری می کنند و این موضوع ،چیزی است که مردم آن رادرک می کنند. عوارض قلبی از جمله فشارخون بالا احتمالا” نزد مردم بیشتر هستند. دکتر برنز می افزاید: ” در بین عامه مردم، آپنه از طریق خوابیدن به یک پهلو یا شکم بهبودی پیدا می کند. ولی خیلی از افراد نخاعی نمی توانند در وضعیتهای مذکور به خوبی تنفس کنند، به همین علت ۶۵درصد این افراد به پشت می خوابند. “

نتیجه گیری و نکاتی در مورد مراقبین بهداشتی .

دکتر برنز مطالب خود را با توصیه های زیر اعلام می دارد که :

· هر فرد نخاعی شدیدا” در معرض خطر پنومونی و آنفولانزا قرار دارد و بایستی از پزشک یا مرکز پزشکی ذیربط تقاضای ایمن سازی (واکسیناسیون)نمایند.

· افراد مبتلا به ضایعات گردنی می دانند که بایستی تمامی سوابق آزمایشات عملکرد تنفسی را داشته باشند، تا متخصصین از میزان اکسیژن بدن و وضعیت تنفس آنان مطلع باشند. دکتر برنز می گوید: ” باهمراه داشتن سوابق پزشکی چنانچه کسی بیمار شود ( و به عفونت تنفسی نیز مبتلا گردد)، می دانیم که برای بدست آوردن سوابق آنان مشکلی نخواهیم داشت.”

· بیمارانی که دارای علائم آپنه ( از جمله خواب آلودگی شدید در طول روز یا خرخر بلند در شب ) هستند، لازم است که به یک متخصص خواب ارجاع شوند. دکتر برنز متذکر شده است که : بخاطر داشته باشید که در مراکز پزشکی،با یک ساعت خواب فرد، کافی است که تمامی جنبه های مطالعه ( از جمله خواب غیر طبیعی، خواب طبیعی، خواب دیدن، بی خوابی و خواب آلودگی های شدید) تحت بررسی قرارگیرند.

تقریبا” اکثر پزشکان در مورد آپنه خواب چیزی نمی دانند ،مگر اینکه آنان در علم طب خواب متخصص شوند و یا تعداد زیادی از افراد مبتلا به آپنه خواب را ویزیت کنند” .

منبع: مترجم «مهندس عباس کاشی» – انتشار: مرکز ضایعات نخاعی جانبازان