رسیدگی به مصدومین نخاعی در صحنه تصادف
ممکن است شما در صحنه یک حادثه حاضر باشید و یا شاهد مواقعی باشید که مصدوم در جایی گیر کرده است . صدمات ستون فقرات از شایعترین تروماهای جاده ای هستند که در اثر تصادفات وسایل نقلیه حاصل می شوند و مهمترین علل آن واژگونی ، از کنترل خارج شدن خودرو و یا پرتاپ سرنشینان خودروها و موتورسواران می باشند . سقوط از ارتفاع ، برخوردهای ایجادشده در سرعت بالا و انواع خاصی از آسیبهای ورزشی ( به عنوان مثال شیرجه زدن در آبهای کم عمق ، یا برخوردهای حاصله دربازیهایی مانند راگبی ) نیز موضوعاتی هستند که نگرانی ما را نسبت به صدمات نخاع بالا می برند . در موقع حرکت دادن بیماران بیهوش یا کسانی که از درد پشت یا گردن شکایت می کنند و افرادی که خبر از تغییر حس و یا از دست دادن قدرت خود در حرکت دادن اندامها می دهند ، باید مراقبتهای ویژه ای بعمل آید . ایجاد اختلال در سطح هوشیاری فرد ( حاصل از آسیب) و مشکلات حاصله در تمرکز حواس مصدومین نخاعی از متداولترین ترین علل ناتوانی در تشخیص آسیبهای نخاعی محسوب می شوند . از این رو تمام مصدومین حاصل از خطرات فوق باید اینطور در نظر گرفته شوند که دچار آسیب ستون فقرات ناپایدار هستند ، تا زمانی که با استفاده ازانجام معاینات کامل و کافی و عکسبرداری با اشعه ایکس خلاف آن ثابت شود .
آسیبهای ستون فقرات ، در حدود بیش از ۱۰ درصد صدمات را تشکیل می دهند . باید به خاطر داشت که آسیب نخاعی ممکن است طوری اتفاق بیافتد که از نظر رادیولوژیکی هیچ اختلالی در آن دیده نشود (SCIWORA) و امکان دارد به دلیل آسیب لیگامان ها و بدون جابجایی مهره ها و یا سایرصدمات ایجاد شده دربافتهای نرم مانند پرولاپس دیسک های آسیب دیده مرکزی ایجاد گردد . این نوع آسیبها در کودکان شایع تر است.
وقتی مصدوم بیهوش است :
همیشه باید اینطور فرض کرد : بیماری که بی هوش است از ناحیه مهره های گردنی آسیب دیده است ، و این فرض باید تا زمانی که رادیوگرافی از تمام طول ستون فقرات مجروح به عمل آید و خلاف آن ثابت شود ، پا بر جا بماند .
در تمام مدت جابجایی بیمار، باید سر و گردن او خیلی به دقت محافظت شود و همواره باید دریک وضعیت خنثی و ثابت نگهداری گردد ( از نظر آناتومی ) . می توان اجرای این وظیفه را به طور کامل به یک امدادگر واگذار نمود . با این حال ، ثابت سازی یا اصطلاحا” اسپلینیت نمودن می تواند با استفاده از یک کلار ( collar) دارای جنس سفت و اندازه مناسب انجام شود . محکم نمودن دور گردن با استفاده از کیسه های کوچک ماسه و یا چند تا متکای مناسب ، بهترین کار برای جلوگیری از حرکات نابجای سر و گردن محسوب می شود . این کیسه های ماسه باید توسط تسمه یا نوارهایی درامتداد پیشانی و گردن تثبیت شوند. اگر بدشکلی های مشخص ستون فقرات ، بدون اصلاح و ثابت سازی رها شوند ، ممکن است نخاع گردنی دراثر زاویه دار شدن یا تشدید فشار متحمل جراحت بیشتر شوند . از این رو وضعیت تراز بدن باید تصحیح شود ، مگر آنکه این کار باعث افزایش درد و یا تشدید علائم عصبی گردد ، و یا اینکه سر و گردن در یک موقعیت کج به اصطلاح قفل شده باشد . در چنین شرایطی ، باید سر در همان وضعیت مجروح اسپلینت شود .
بطور کلی آسیب های سطوح سینه ای کمری ستون فقرات باید بطور ویژ ه ای مورد توجه قرار گیرند . به نحوی که صاف کردن تنه مصدوم و تصحیح چرخش و وضعیت بدن باید با دقت زیادی انجام شود . نکته مهم به هنگام چرخاندن و یا بلند کردن بدن این است که کل ستون فقرات باید در یک موقعیت بدون فشار قرار گیرد . هنگام تثبیت وضعیت بدن ، می توان اطلاعات مربوطه را از شاهدان حادثه به دست آورد .
طرز صف آرائی امدادگران و وضعیت قرار گرفتن دستها ی آنان
هنگام چرخاندن بدن بیمار از حالت تاق باز به حالت خوابیده به پهلو .
شخص سمت چپ برای معاینه پشت آزاد است .
همچنین داشتن یک ارزیابی مختصر از وضعیت زخم های سطحی نیز می تواند مکانیسم آسیب را نشان دهد . برای مثال ، زخم های پیشانی اغلب با صدمات حاصل از کشیدگی بیش از حد hyperextension) ) ستون فقرات همراه هستند .
حالت کوما
توجه داشته باشید که ستون فقرات بیمار چرخیده است
اگرچه بی حرکت سازی ستون فقرات با خواباندن بیمار به پشت بهتر انجام می شود ، باید توجه داشت که این موقعیت برای احیاء و تشخیص سریع آسیب های تهدید کننده زندگی در بیماران ناهوشیار که بر روی پشت خود خوابانده می شوند و در معرض خطر برگشت غیرمنفعلانه محتویات معده ، و استنشاق مواد استفراغی خود اهمیت خیلی زیادی دارد .
حالت خوابیده به پشت ( تاق باز)
اگر بیمار به پشت خوابانده شود ،باید مراقب راههای تنفسی او بود
و اگر هوشیاری او مختل شده باشد ، بیمار باید لوله گذاری شود .
این مشکل یعنی انسداد راههای تنفسی را می توان از طریق کار گذاشتن لوله در نای ، که روشی ایده آل برای ایمن نگه داشتن راههای هوایی در یک مصدوم نا هوشیار است ، برطرف گردد . اما اگر لوله گذاری در نای قابل اجرا نباشد ، باید ضمن حمایت سر بیمار، او را با دقت زیاد به اندازه ۷۰ تا ۸۰ درجه به پهلو تغییر وضعیت داده و دست او را مطابق شکل در زیر سرش قرار داد . این وضعیت استقرار بدن اجازه می دهد که ترشحات معدی آزادانه از دهان تخلیه شوند و استفاده از یک گردن بند از جنس مواد سفت قبل از چرخاندن بیمار کمک می کند تا حرکت گردن به حداقل ممکن برسد . با این حال ، این وضعیت یک وضعیت ناپایدار محسوب می شود و لازم است که یک امدادگر مصدوم را نگه دارد . ایده آل این است که چرخاندن مصدوم حداقل توسط چهار نفر و بطور هماهنگ انجام شود ، چرا که با این روش اطمینان حاصل می شود که حرکات غیر ضروری رخ در هیچیک از بخشهای ستون فقرات رخ نمی دهد. در طول این مانور ، رهبر تیم سر بیمار را همزمان با چرخاندن بقیه بدن بصورت یک حرکت قوسی جابجا می کند .
حالت رو به پهلو
دودست امدادگرشانه ها و قسمت فوقانی ران را ثابت نگه می دارد
تا افتادن بیمار رو به جلو یا عقب جلوگیری شود.
وضعیت خوابیده به شکم ) حالت دمر( در مصدومین ستون فقرات به خصوص در بیماران تتراپلژی به شدت ، تنفس آنان را با مشکل مواجه می کند ، از این رو این حالت وضعیت رضایتبخشی محسوب نمی شود .
حالت دمر
برای تنفس مشکل ایجاد می کند
قرار دادن بدن دروضعیت نیمه دمر نیز منع شده است ، چرا که این حالت هم می تواند منجر به چرخش گردن شود . بطور کلی روشهای اصلاح این وضعیت ، در دوره های آموزشی کمک های اولیه و احیاء قلبی و ریوی ، در جاهایی که موضوع حفظ راههای هوایی و بهبود وضعیت بدن جهت هم ترازی گردن اهمیت دارد ، آموزش داده می شود . در بیماران بی هوش ، باز بودن راه هوایی و اکسیژن رسانی کافی به مصدوم ، باید در اولویت همه کارها قرار گیرد.
اگر مصدوم کلاه ایمنی مجهز به پوشش حفاظ صورت از نوع یک تکه به سر دارد ، دسترسی به راه هوایی باید با استفاده از روش دو نفره انجام شود : به این صورت که باید یک امدادگر گردن مصدوم را از پائین ثابت نگه داشته و نفردیگر دوطرف کلاه را بطرف بیرون بکشد ، بطوری که آن را روی گوشها سر دهد . دربرخی از کلاههای ایمنی مدرن ، دکمه های آزاد کننده ای وجود دارند که با استفاده از آنها حفاظ صورت به شکل لولایی به سمت بالا حرکت داده می شود تا از روی دهان کنار رود .
برای برداشتن بی خطر کلاه ایمنی نیاز به وجود دو امدادگر می باشد . یکی از آنها باید با دو دست خود ، گردن را از زیر در حالت خنثی ( بدون فشار ) و بی حرکت نگه دارد ، و همزمان با آن ، نفر دیگر باید بند کلاه ایمنی را جدا کرده و لبه های پهلویی آن را از کلاه دور نماید و به آرامی کلاه را به سمت بالا آزاد کند . کج کردن کلاه ایمنی به سمت جلو از خم شدن گردن جلوگیری می کند و ازآنجایی که استخوان پس سر روی لبه های پشتی کلاه ایمنی قرار می گیرد ، باید مراقب بود تا به بینی گیر نکند .
پس از ایجاد وضعیت مناسب برای مصدوم و بی حرکت ساختن گردن او ، باید بدون کج کردن سر ، ضمن باز کردن فک و بالا نگهداشتن چانه ، دهان او باز نگه داشته شود . در ضمن قبل از اینکه راههای هوایی حلق و نای باز شوند ، باید هر چیزی که در داخل دهان او وجود دارد خارج و اکسیژن با غلظت بالا داده گردد .
در مصدومین نخاعی نیز نشانه های لزوم لوله گذاری در نای شبیه به سایر بیماران مبتلا به تروماها است و شامل وجود راه هوایی نا مطمئن و یا عدم کفایت اشباع اکسیژن شریانی ( یعنی کمتر از ۹۰ درصد ) است که علیرغم تامین غلظت بالایی ازاکسیژن ایجاد می شود . اگر دقت کافی اعمال شود ، لوله گذاری در بیماران مبتلا به آسیب نخاع معمولا” بی خطر است ، و بسته به سطح هوشیاری بیمار و امکان حضور پزشک یا امدادگران می تواند در محل صحنه تصادف یا بعدا” در بیمارستان انجام شود . اگر یک دستیار سر را نگه دارد و حرکت گردن به حداقل برسد ، لوله گذاری در داخل نای امن تر خواهد بود . این کار با استفاده از میل جراحی مخصوص لوله گذاری آسان تر انجام می شود . ممکن است سایر وسائل مخصوص راه هوایی مانند ماسک LMA (ماسک راه هوایی مخصوص حنجره ) و یا Combitube مورد استفاده قرار گیرد، اما هر کدام از آنها محدودیت هایی دارند . برای مثال با دستگاه اول نیاز به آسپیراسیون نمی باشد و استفاده از دستگاه دوم نیاز به آموزش دارد .
در صورت امکان ، در بیماران تتراپلژی باید از ساکشن ( مکش ) اجتناب نمود ، چرا که ممکن است منجر به تحریک واکنش عصب واگ شود ، و موجب تشدید برادی کاردی ( کند شدن ضربان قلب ) گردد ، و گاهی اوقات باعث تسریع ایست قلبی می شود . در صورت استفاده ی به موقع از آتروپین و اکسیژن ، خطر اثرات نامطلوب واکنش واگ می تواند به حداقل برسد . در بیمارستان ، با استفاده از ابزارهای انعطاف پذیر( fibreoptic ) می توان راه حل ایده آلی را برای لوله گذاری در بیماران مبتلا به شکستگی یا دررفتگی مهره های گردن فراهم نمود .
ساکشن : مراقب تحریک واکنش عصب واگ و کاهش ضربان قلب باشید .
از آنجایی که معمولا” همراه با آسیب ستون فقرات ، صدمات متعددی دیگری نیزممکن است ایجاد شود ، باید بلافاصله بعد از برقرار نمودن راه هوایی ، یک راه دسترسی به داخل سیستم وریدی نیز ایجاد شود . به هر حال ، پزشکان نباید فراموش نکنند که در موارد صدمات نخاعی ( گردنی و قفسه سینه فوقانی ) ، ممکن است بیماران با افت فشار خون ناشی از فلج سیمپاتتیک شده و ممکن است به راحتی فرد با خطر مواجه شود . اگر تنفس و گردش خون بیمار رضایت بخش باشد ، در جایی که قرار دارند یا در داخل آمبولانس می تواند تحت یک معاینه اجمالی قرار گیرد . معاینات اساسی هم که شامل اندازه گیری تعداد تنفس ، وضعیت نبض ، فشار خون و همچنین ارزیابی مختصری از سطح هوشیاری بیمار و عکس العمل مردمک چشم و معاینه سر ، قفسه سینه ، شکم ، لگن و اندامها از نظر نشانه های مشخص تروما هستند بایددر مرحله بعدی انجام شوند . به دلیل فلج شدن ماهیچه های بین دنده ای در بیماران مبتلا به تتراپلژی یا پاراپلژی های قفسه سینه ای فوقانی ، ممکن است تنفس دیافراگمی دیده شود . شل شدن اندامهای فلج همراه با بی انعکاسی نیز ممکن است وجود داشته باشند . اگر پشت مصدوم به راحتی دیده شود ، احتمالا” می توان بدشکلی ستون فقرات را مشاهده نمود.
بیماران هوشیار
تشخیص آسیب نخاع بر نشانه هایی استوار است و ازمهمترین آنها می توان به درد در ستون فقرات ، اختلال حسی ، و ضعف و یا فلج اشاره نمود . اگر این علائم در بیماران هوشیار دیده شود ، در درجه اول باید اقدامات مر بوط به احیاء مجدد در اولویت قرار گیرند . همزمان با این اقدامات باید گزارش مختصری از بیمار گرفت . این کار می تواند که بتوان سطح ترومای نخاع و سایر آسیبهایی که ممکن است تغذیه ی نخاع آسیب دیده را از طریق کمبود اکسیژن (hypoxia ) یا شوک هایپوولمی ( hypovolaemic : شوک ناشی از ناکافی بودن حجم خون ) با اشکال روبرو سازد ، تشخیص داد . بیمار باید به حالت خوابیده قرار گیرد . برخی از مصدومین قادر هستند قبل از فلج شدن ، فاصله کوتاهی را طی کنند . وضعیت خوابیده به پشت ( تاق باز ) می تواند مانع از ” افت فشار خون وضعیتی” گردد . در صحنه تصادف باید یک معاینه عمومی مختصر انجام شود و ارزیابی عصب شناختی اصلی باید با پرسش از بیماران و در مورد میزان حس و حرکت اندامهای آنان انجام گیرد .
تسکین درد مصدوم در صحنه تصادف
در مرحله حاد آسیب ، موضوع کنترل درد بیمار مهم است ، به خصوص اگر مصدوم دچارصدمات متعددی شده باشد . در ابتدا تسکین دردهای شدید بوسیله مواد شبه افیونی و تزریق آهسته داخل وریدی آنها ، به بهترین نحو تامین می گردد تا فرد آرامش پیدا کند . البته در مواقعی که ضایعه نخاعی در نواحی گردنی یا سینه ای فوقانی رخ داده باشد و عملکرد تنفسی فعلی مصدوم دچار اختلال شده باشد ، مواد مخدر باید با احتیاط مصرف شوند . در این مواقع باید نالوکسان ( ( Naloxone در دسترس باشد. نظارت دقیق بر وضعیت هوشیاری ، تعداد و عمق تنفس ، و اشباع اکسیژن می تواند وضعیت اختلالات تنفسی را مشخص کند . استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی از طریق تزریق عضلانی یا از راه رکتوم می تواند زمینه تسکین درد را ایجاد کند .
منبع مورد استفاده : کتاب :” ABC OFSPINAL CORD INJURY ” نوشته : DAVID GRUNDY – ترجمه و تنظیم : مهندس عباس کاشی ( Email : ohealth2007@yahoo.com)– دی آبان ماه سال -۱۳۹۰ – نتشار : انجمن معلولین ضایعات نخاعی استان تهران