۰۲۱ - ۸۸۰۰۱۳۶۱ کمک‌های مردمی

نقش دانش و عملکرد پرستاران جهت کاهش زخم های فشاری در بیماران دچار آسیب نخاعی

محمود امیری

دانشجو پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی شاهد

مر یم جدید میلانی

عضوء هیات علمی دانشکده پرستاری و مامایی شاهد

نرگس سپهر

دانشجو پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی شاهد

پست الکترونیک برای  تماس و تبادل نظر    mahmood.amiri18@yahoo.com

مقدمه و هدف:

زخم فشاری به دلیل کاهش کیفیت زندگی و افزایش هزینه درمان، یک مسئله مهم در مراقبت های پرستاری است. مقاله حاضر به ارائه راهکارهایی برای افزایش دانش و عملکرد پرستاران جهت کاهش زخم های فشاری در بیماران دچار آسیب نخاعی می پردازد.

بدنه:

بروز زخم فشاری به عنوان شاخص کیفیت مراقبت پرستاری درنظر گرفته می شود. ارائه مراقبت بهینه از طریق افزایش دانش و عملکرد پرستاران و شناسایی عوامل خطر در ایجاد زخم فشاری می تواند برای پیشگیری مفید باشد. دانش پرستاران در زمینه پیش بینی، پیشگیری و درمان زخم می تواند میزان بروز زخم بستر در مددجویان با آسیب نخاعی را کاهش دهد. عوامل خطر در بیماران دچار آسیب نخاعی ناشی از عوامل مربوط به فرد و محیط می باشد. پرستاران با شناسایی عواملی که قابل کنترل می باشد مثل: کم تحرکی، بی اختیاری ادرار یا مدفوع، سوء تغذیه و نواحی تحت اصطحکاک و نیروی لغزشی می توانند از بروز زخم های فشاری پیشگیری کنند. افزایش آگاهی پرستاران در هر یک از حیطه های فوق گام مهمی برای به حداقل رساندن مشکل زخم بستر در این گروه از بیماران خواهد بود.

نتیجه گیری:

پرستاران برای پیشگیری ازبروز زخم بستر در بیماران با آسیب نخاع ، می بایست عوامل خطر، نواحی در معرض خطر و روش های پیشگیری کننده آگاهی کافی کسب نموده و در فرایند مراقبت از آن استفاده نمایند.

واژه های کلیدی: زخم های فشاری، آسیب نخاعی، مراقبت پرستاری

مقدمه

 هدف

هر ساله هزاران نفر، در اثر حوادث مختلف قربانی صدمات نخاعی می‌شوند (۱). در آمریکا نزدیک به ۲۰۰۰۰۰ نفر با ناتوانی های ناشی از صدمات نخاعی زندگی می‌کنند و هر سال حدود ۱۱۰۰۰ نفر به دلیل صدمات نخاعی در بیمارستان بستری می‌شوند (۲). در ایران ۵۰۰۰۰ بیمار ضایعه نخاعی وجود دارد که از این تعداد ۲۰۰۰ نفر قربانیان جنگ تحمیلی و بقیه  در اثر عواملی نظیر تصادف، سقوط از ارتفاع و غیره دچار آسیب نخاعی شده‌اند (۳). صدمات نخاعی، به دلیل محدودیت حرکتی و از دست دادن حس و حرکت در قسمتی از بدن به مشکلات جسمی، روانی و اجتماعی زیادی مبتلا می‌گردند؛ از جمله شایع ترین عوارض ناشی از بی‌حرکتی در این بیماران، ایجاد و عود زخم فشاری می‌باشد. میزان بروز زخم های فشاری در طی یک سال بعد از ایجاد صدمات نخاعی از ۸-۳۳ درصد برای بیمارانی که در جامعه زندگی می‌کنند، متغیر است (۴). ۸۵ درصد از مصدومین نخاعی در دوران زندگی خود مبتلا به زخم فشاری می‌شوند که حدود ۸ درصد از آنها در اثر این ضایعه فوت می‌کنند که بیشترین علت مرگ‌ومیر، سپتی‌سمی ناشی از عفونتهای ادراری و تناسلی و زخم فشاری است (۵). زخم های فشاری، یکی از عوارض جدّی در بیماران ضایعه نخاعی است که ضررهای اقتصادی و انسانی بسیار زیادی برای بیمار، اطرافیان وی و جامعه دارد (۶،۷) و با عوارض عمده‌ای نظیر افزایش طول مدت اقامت بیمار در بیمارستان، تأخیر در بهبودی، سپتی‌سمی و مرگ همراه است (۸،۹). با ایجاد هر زخم بستر، تراکم کار کارکنان پرستاری ۵۰ درصد افزایش می یابد (۱۰)؛ نتایج مطالعه ای بر روی ۲۰۰۰ بیمار در طی سالهای ۲۰۰۲ تا ۲۰۰۳ نشان داد که بیماران مبتلا به زخم های فشاری به طور متوسط۳۱/۴ روز بیش از زمانی که در موقع پذیرش انتظار می رفت در بیمارستان بستری بودند(۱۱). دانش پرستاران در زمینه پیش بینی، پیشگیری و درمان زخم بستر و همچنین در میزان بروز و شیوع آن در بیماران بستری درسیستم های مراقبت بهداشتی نقش مهمی را ایفا می نماید(۱۲). پیشگیری از زخم بستر در اولویت مراقبت های پرستاری قرار دارد(۱۳) و به عنوان یک نشانگر کلیدی کیفیت مراقبت پرستاری در نظر گرفته می شود (۱۴)؛ اما راهبردهای پیشگیری و درمان زخم بستر اغلب مورد تأکید قرار نمی گیرد. لذا این مقاله به ارائه راهکارهایی برای افزایش دانش و عملکرد پرستاران جهت کاهش زخم های فشاری در بیماران دچار آسیب نخاعی می پردازد.

بدنه

اعضای گروه پرستاری، مسؤول مراقبت مستقیم و مداوم درپیشگیری و درمان زخم بستر هستند. برای رسیدن به مراقبتی با کیفیت مطلوب، باید دانش و عملکرد پرستاران بر اساس بهترین شواهد عملی باشد(۱۵). دانش پرستاران در زمینه بروز و شیوع و همچنین پیشگیری و درمان زخم بستر، نقش مهمی را در سیستم های مراقبت بهداشتی ایفا می نماید (۱۶). افزایش درک و آگاهی پرستاران در مورد عوامل خطر مرتبط با بروز زخم فشاری در تعیین بیمارانی که نیازمند به شروع به موقع درمان هستند، مفید است(۱۷). نتایج مطالعه سوزنی و همکاران (۱۳۹۱) که به بررسی تأثیر آموزش بر دانش و عملکرد پرستاران در پیشگیری و مهار زخم بسترپرداخته بود، نشان داد آگاهی پرستاران در محدوده کمتر از متوسط در زمینه مراقبت راهبردی(استراتژیک) از زخم بستر می باشد .نتایج تحقیقی که به بررسی نگرشها و باورهای پرستاران و سایر اعضای تیم مراقبتی درباره زخم فشاری پرداخته بود، نشان داد پرستاران با وجود داشتن آگاهی، مراقبتهای زخم فشاری را تنها بر اساس اطلاعات سنتی و قدیمی انجام می دادند؛ به همین دلیل ضرورت تغییر در عملکرد و نگرش آنان مشخص شد؛ زیرا اولین گام در اجرای مؤثر برنامه های پیشگیری از زخم فشاری، تغییر در باور و نگرش افراد است.( ۲۰۰۴ –Buss) نتایج مطالعه سوزنی و همکاران نشان داد، فقدان آگاهی ممکن است منجر به تصورات غلط در مورد پیشگیری از زخم بستر شود (۱۳۸۶) . نتایج پژوهش Beeckman و همکارن درسال ۲۰۱۰ نشان داد، اگرچه اطلاعات پایه بسیاری از پرستاران در مورد عوامل خطر و نواحی در معرض خطر، خوب است ولی تعداد قابل توجهی از پرستاران در مورد برخی از موارد مؤثر بر ایجاد زخم بستر اطلاع چندانی ندارند و این فقدان دانش، بر عملکرد آنها تأثیر منفی قابل توجهی خواهد گذاشت.

عوامل خطر ایجاد زخم بستر به دو صورت موضعی و سیستماتیک می باشد و عوامل موضعی عبارتند از: خوابیدن در یک وضعیت ثابت به مدت بیش از دو ساعت، فشار وارده بر روی برجستگی های بدن با زاویه بیش از ۴۵ درجه، انسداد مویرگها و قطع درناژ لنفاتیک، افزایش درجه حرارت و رطوبت (ناشی از تعریق یا بی اختیاری ادرار و غیره) .عوامل خطر سیستمیک ابتلاء به زخم بستر شامل سالمندی، کاهش تحرک به علت شکستگی ها، پاراپلژی، کما، اعمال جراحی وسیع، فقر تغذیه(کاهش دریافت پروتئین، عدم دریافت تغذیه دهانی و غیره )، بیماری عروقی و فشارخون پایین می باشد(۱۸).

بیمارانی که بیشتر فعایت بدنی شان کاهش یافته بیشتر دچار زخم بستر می شوند(بلورچی فرد-۱۳۸۸) ، (مالکی نژاد-۱۳۸۵) . محققین در پژوهشهای خود بین عدم توان راه رفتن و شیوع زخم بستر ارتباط آماری معنی داری گزارش نمودند (سوزنی-۱۳۹۰)،(ریحانی کرمانی-۱۳۸۵) ،(مقارئی-۱۳۸۲ ) ،( ۲۰۰۸-Reddy). نتایج چندی از مطالعات رطوبت را به عنوان یکی از عوامل خطر ایجاد زخم بستر، مطرح کرده اند (مقارئی،۱۳۸۲ ) ، (۲۰۰۴-Brown) .

طبق یافته های تحقیقی بیماران دارای بی اختیاری مدفوعی ۲۲ برابر بیش از سایر بیماران در معرض خطر ایجاد زخم فشاری هستند و هرگاه بی حرکتی هم به مشکل بی اختیاری افزوده شود، خطر ایجاد زخم فشاری به ۳۷ برابر افزایش می یابد. بی تحرکی و بی اختیاری مهمترین عوامل خطر برای ایجاد زخم فشاری محسوب می شوند(Vollman- 2006 ).

طبق نتایج مطالعات افراد مسن به علت از دست دادن چربی بافت زیر جلدی ، پوست چروکیده دارند و مستعد زخم های فشاری هستند, (۲۰۰۸-Shahin) , (2008, Wann-Hansson) (2006- Kirman). مطالعه Bours و همکارانش (۲۰۰۱) رابطه معنی داری را بین وجود زخم فشاری با سن و بی اختیاری، نشان داد.

درعدم درک حسی یا عدم پاسخ به محرک دردناک موجب عدم حرکت در تخت شده و این تهدیدی برای ایجاد زخم بستر شناخته شده است(۲۳و۲۴).

یافته های تحقیقات نشان داد طول زمان بستری در تشکیل زخم های فشاری نقش دارد(ریحانی کرمانی-۱۳۸۶)،(پاریاد-۱۳۸۴)،) (۲۰۰۴-Lindgren . میزان بروز زخم فشاری در آقایان بیشتر از خانم ها و بیشترین محلی که زخم اتفاق افتاده در ناحیه باسن بوده است. به نظر می رسد تفاوت در ساختمان اسکلتی-عضلانی آقایان و خانم ها در تجمع بافت چربی بیشتری در ناحیه شکم و باسن درخانم ها بر نتیجه تاثیر گذار بوده است (بشاورد-۱۳۹۱)، (۲۰۰۹-Jan willem) .

مطالعه ای با هدف تعیین عوامل خطر ایجاد زخم بستر در بیماران ضربه مغزی- نخاعی بستری در بخش های مراقبت ویژه انجام شد، نشان داد عوامل بروز زخم بستر در بیماران آسیب مغزی- نخاعی شامل: کاهش درک حس، اختلال حرکتی، کاهش سطح هوشیاری و مدت زمان بستری می باشد(ریحانی کرمانی-۱۳۸۵).

نتایج مطالعه ساری و همکاران(۱۳۸۹) نشان داد زخم بستر در افراد مسن، خانم ها، افراد با تحرک و فعالیت کمتر، سطح هوشیاری پایین تر، طول مدت بستری بیشتر، بیماران تحت مراقبت داخلی و در بیماران مبتلا به تب، دیابت، فشارخون، فلج و بیماری های تنفسی، به طور معنی داری بیشتر است.

یافته های مطالعه ای نشان داد بین کشیدن سیگار در بیماران و بروز زخم بستر رابطه معنی داری وجود دارد .(۲۰۰۳-Langer) زخم بستر در نواحی مختلف بدن مثل: ساکروم، برجستگی ایلیاک، پاشنه پا، آرنج، قوزک پا، تروکانتر،پس سر و کتف اتفاق می افتد. بیشترین درصد زخم بستر ۲۳ درصد در ناحیه ساکروم بیمارانی که به طور مداوم به پشت خوابیده اند، ۱۵ درصد در تروکانتر بیماران به پهلو خوابیده و ۲۴ درصد در ناحیه ایسکیوم بیمارانی در وضعیت نشسته ایجاد می شود (۱۹).

نتایج برخی تحقیقات نشان داد شایع ترین محل زخم در بیماران آسیب نخاعی ناحیه ایسکیوم و ساکروم می باشد(۲۰،۲۱). نتایج مطالعه سوزنی و حسنی (۱۳۸۵)نشان داد که بیشترین محل ایجاد زخم فشاری در بیمارانی که از صندلی چرخدار استفاده می‌کنند، در ناحیه برجستگی های (توبروزیته‌های) ایسکیال است که با مطالعه(Hamanami- 2004) همسو بود.

در واقع ۹۵ درصد همه زخم های فشاری برروی برجستگی های استخوانی نیمه تحتانی بدن دیده می شوند (۲۲). شایعترین محل ایجاد زخم ناحیه ساکروم و پاشنه پا می باشد که با مطالعات و (۲۰۰۴) Lindgren ، (۲۰۱۱) Tubaishat ، همخوانی دارد. سر تخت بیمار باید در پایین ترین ارتفاع ممکن قرار داده شود به طوری که برای شرایط بالینی بیمار مناسب باشد و سایش و نیروی برشی را کم کند. بلند کردن سر تخت بیمار در وضعیت سوپاین به بیش از ۳۰ درجه سبب سر خوردن بیمار به پایین تخت می شود در این حالت یک نیروی برشی به انتهاها اعمال می شود و به بافتهای ساکروم و پاشنه ها فشار و نیروی برشی وارد می گردد(۲۵).

یکی از مهمترین مراقبتهای پرستاری حفظ سلامت پوست بیماران است. پیشگیری از زخم بستر از وظایف اصلی پرستار و یکی از اولویت های مراقبتی در امر مراقبت از بیماران بی حرکت یا دارای محدودیت حرکتی است(۲۶).

نتایج مطالعه ای که به بررسی تأثیر پروتکل مراقبت پوستی در مراقبت از زخم‌های فشاری پرداخته بود، نشان داد که اجرای پروتکل مراقبت پوستی، میزان بروز و شیوع زخم های فشاری و زمان ترمیم را به طور چشمگیری کاهش می‌دهد ۲۰۰۵-Thompson)). پیشگیری مؤثرترین روش برای حل این مشکل و کیفیت بالای مراقبتهای پرستاری نیز عامل کلیدی در رفع این معضل می باشد.

اقدامات پیشگیری به چهار گروه شامل: ۱- ارزیابی خطر پیشرفت زخم فشاری;۲- مراقبت پوستی و درمان مقدماتی مثل بهداشت پوست; ۳- استفاده از سطوح حمایتی کاهنده فشار مانند تشک مواج و… ; ۴-آموزش تقسیم می شوند (۲۷).

ارزیابی خطر به عنوان اولین مرحله در پیشگیری از پیشرفت زخم فشاری، در مراقبت پرستاری از بیمار توصیه می گردد(۲۸). نتایج مطالعات نشان داد در بیماران ناتوان و یا با استراحت مطلق در تخت تغییر وضعیت مداوم می تواند از بروز زخم بستر جلوگیری کند (مقارئی-۱۳۸۲ ) ، (۲۰۰۸-Gallagher) ،(۲۰۰۴-Brown) .

وضعیت دهی مناسب برای بیماران بستری طولانی مدت، با یک برنامه منظم در چرخش و جا به جا کردن بیمار آغار می شود. بیماران بستری حداقل هر دو ساعت و بیماران روی صندلی ، حداقل هر یک ساعت جابه جا شوند.

بیماران در موقع دراز کشیدن به پهلو باید در یک زاویه ۳۰ درجه قرار گیرند(جهت پیشگیری از زخم تروکانتر) و جهت جلوگیری از فشار بر قوزک پا و زانوها بهتر است یک بالش بین پاها و زیر قوزک قرار داد. پاشنه ها به مراقبت ویژه ای نیاز دارند.

برای بالا آوردن پاشنه ها باید بالش هایی زیر قسمت انتهایی ساق ها قرار داد(۲۹و۳۰). نتایج مطالعه نادری پور و همکاران که با هدف تاثیر پانسمان هیدروکلوئید بر پیشگیری از زخم بستر انجام شد، نشان داد روش مراقبتی پانسمان هیدروکلوئید در پیشگیری از زخم های فشاری بیماران تاثیر داشته است(۳۱).

سایر روش های پیشگیری از زخم بسترکه در پژوهش ها استفاده شده و تاثیر مثبتی در پیشگیری داشته عبارتند از شناسایی افراد در معرض خطر با استفاده از معیار ارزیابی قبل از عمل (مثلا معیار برادن یا واترلو) ، مشاهده مرتب و تمیز نگه داشتن پوست، تغییر وضعیت بیمار هر دو ساعت یک بار، استفاده از وسایل توزیع کننده فشار بر روی نواحی تحت فشار مثل تشکهای بادی وآبی و تجهیزات ثابت مانند پوششهای فوم دار و حاوی ژل(۳۳،۳۲،۳۴).

توصیه می شود بر بالین بیمار یک ارزیابی سیستماتیک در زمان پذیرش و یا هر زمان که تغییر قابل ملاحظه ای در وضعیت بیمار ایجاد شد با استفاده از یک معیار معتبر انجام شود( .(۲۰۱۰-Kottnerامروزه حداقل ۴۰ معیار ارزیابی خطر وجود دارد که بیشتر آنها از نظرات افراد متخصص، بررسی مقالات مختلف و یا تغییر معیارهای ابتدایی حاصل شده اند. (۲۰۰۲- Lisett).

ابزار برادن شامل ۶ زیر مجموعه درک حسی، رطوبت، فعالیت، جنبش، تغذیه و سایش می باشد و نمره دهی این معیار از ۶ (بالاترین خطر) تا ۲۳(کمترین خطر) است. حساسیت این تست ۸۳ درصد تا ۱۰۰ درصد و ویژگی آن ۶۴ درصد تا ۷۷ درصد می باشد ا ما ارزش اخباری مثبت(Positive predictive value)آن ۴۳ درصد است(۳۶) .

یافته های مطالعه سوزنی و همکاران( ۱۳۸۹) که به پیشگویی زخم فشاری در بیماران بستری با استفاده از معیارهای برادن و واترلو پرداخته بود، نشان داد معیار برادن در قضاوت بالینی پرستاران و در تشخیص ایجاد زخم فشاری نسبت به معیار واترلو دارای حساسیت و ویژگی بهتر و قابلیت پیشگویی بالاتری است.

درمان و بهبودی زخم های فشاری بر اساس سه اصل مهم حذف فشار، مراقبت از زخم و تغذیه مناسب می باشد.در درمان زخم های فشاری ابتدا باید فشار بر بافت را که مهمترین عامل ایجاد زخم می باشد را از بین برد که روش های لازم در مبحث پیشگیری توضیح داده شده است.

دومین عامل اساسی در درمان زخم های فشاری مراقبت صحیح از زخم می باشد و جهت نیل به این هدف باید سه اصل تمیز کردن زخم (Cleaning) ، برطرف کردن بافت های مرده (Debridement) ،پانسمان زخم (Dressing) را رعایت کرد.

درمان عفونت زخم و کنترل درد نیز برای برخی از زخم های فشاری نیز انجام می شود(خراسانی-۱۳۸۳). طی بررسی ۲۸ مقاله مرتبط با درمان زخم های فشاری برخی از موارد پرکاربرد و داری تاثیر مثبت آورده شده که شامل: درمان های روتین به همراه اقدامات ضروری نظیر شستشو با نرمال سالین، پانسمان استریل و غیره، یا پانسمان های گران قیمت که بر استفاده از فاکتورهای رشد پلاکتی و یا DNA نو ترکیب تاکید دارند و با استفاده از ابزارهای شناخته شده جدیدتر نظیر ابزارهای پرکاربرد گرمایی و فیزیکی مثل اولتراسوند(US) و اشعه ماورا بنفش (UVS) گاهی استفاده می شوند.

برای برخی از زخم های درجه ۳ و بالاتر جراحی و یا گرفت پوستی اجتناب ناپذیر است(۳۵). نتایج مطالعه ای که بررسی مقایسه تاثیر پانسمان عسل با پانسمان هیدروکلوئید بر ترمیم زخم فشاری بیماران بستری در بخش های ویژه پرداخته بود، نشان داد تاثیر پانسمان با عسل و پانسمان هیدروکلوئید در ترمیم زخم فشاری نتایج مشابه ی دارد(مهربانی-۱۳۹۱). و همچنین نتایج تحقیق آویژگان (۱۳۸۳) نشان داد استفاده از ژل گیاه آلوئه ورا، در کیفیت و سرعت بهبود زخم، نسبت به درمان رایج بسیار موثرتر و کم هزینه تر است. مطالعه ای شجاعی و همکاران(۱۳۸۵) که با هدف اثر لیزر کم توان در درمان زخم فشاری جانبازان نخاعی انجام شد، نشان داد درمان با لیزر کم توان به همراه درمان روتین(گروه مورد) نسبت به درمان روتین (گروه شاهد) تاثیر معناداری در کاهش stage زخم و وسعت زخم دارد.

نتیجه‌گیری

برنامه‌های آموزشی، روند مناسبی برای انتقال دانش جدید به مراقبت‌دهندگان مبتلایان به زخم فشاری است؛ در صورتی که این اطلاعات به راهکارهای مؤثر برای پیشگیری و درمان تبدیل شود، تأثیر مطلوبی خواهد داشت؛ با توجه به عوامل موثر بر ایجاد زخم بستر در بیماران آسیب نخاعی ، در نظر گرفتن موارد زیر می تواند به پیشگیری و کاهش بروز زخم فشاری کمک نماید.
– استفاده از روش هایی برای انتقال دانش جدید در عملکرد پرستاران توصیه می شود.
– فرم هایی طراحی گردد که به صورت مکتوب وضعیت بیمار مستعد ابتلا به زخم بستر در بدو ورود تعیین و در صورت ایجاد زخم، برای پی بردن به چگونگی روند بهبود، وضعیت آن در پرونده بیمار ثبت گردد.
– توجه ویژه پرستاران و سایر کادر بیمارستان به بیماران با شرایط زیر: در افراد مسن، خانم ها، افراد با تحرک و فعالیت کمتر، سطح هوشیاری پایین تر، طول مدت بستری بیشتر، بیماران تحت مراقبت داخلی و در بیماران مبتلا به تب، دیابت، فشارخون، فلج و بیماری های تنفسی.
– تشکیل یا فعال سازی کمیته یا انجمنی در بیمارستان با حضور پرستاران،پزشکان، مسؤولان بخش های بستری و مدیران یا مسؤولان سطح بالای بیمارستان برای برگزاری جلسات منظم به منظور ریشه یابی و حل مشکل زخم بستر در بیمارستان .

– شناسایی بخش هایی که از این نظر دارای مشکلات بیشتری هستند. اگر چه ریشه کنی زخم بستر امری بعید به نظر میرسد اما با مراقبت پرستاری ماهرانه و پیشگیری و درمان صحیح وعلمی بیمار میتوان گام بزرگی در این راستا برداشت.

.

منابع:

۱- Talor C, Lillis C, Lemone P. Fundamental Of nursing the art and science of nursing care. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 2005.
۲- Sipski ML, Richards JS. Spinal cord injury rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85 (4): 310-42.
۳- Hollisaz MT, Khedmat H, Yari F. A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressing for the treatment of pressure ulcer. BMC Dermatol. 2004; 4 (1):18-22.
۴- Garber SL, Rintala D, Holmes SA, Rodrigues GP, Friedman J. A structured educational model to improve pressure ulcer prevention knowledge in veterans with spinal cord dysfunction. J Rehabil Res Develop.2002; 39 (5): 575-87.
۵- Arun B, Taly DM, Krishan P, Nair S, Mulari T, Archana J. Efficacy of multi wavelength light therapy in the treatment of pressure ulcers in subjects with disorders of the spinal cord. Arch Physical Med Rehabil. 2004; 85 (10) 1657-61.
۶- Maugham L, Cox R, Amsters D, Battistutta D. Reducing inpatient hospital usage for management of pressure sores after spinal cord lesions. Int J Rehabil Res. 2004; 27: 311-15.
۷- Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: A retrospective study. J Rehabil Res Develop. 2003; 40 (5): 433-42.
۸- Ayello EA. Predicting pressure ulcer risk. Geriatric Nursing. 2004; 1 (5): 125-32.
۹- Graham K, Logan JO. Using the Ottawa Model of research use to implement a skin care program. 2004; 19 (1):
۱۸-۲۵٫
۱۰- Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Incidence, prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2009; 46 (4): 413-21.

۱۱- Simon M, Bergquist-Beringer S, Gajewski B, Dunton N. Pressure ulcer prevention as an indicator of nursing care
quality: a comment on Jull and Griffiths (2010). Int J Nurs Stud. 2010; 47 (9): 1194-95.
۱۲- Papanikolaou P, Lyne P, Anthony D. Risk assessment scales for pressure ulcers: a methodological review. Int J Nurs Stud. 2007; 44 (2): 285-96.

۱۳- Aydin AK, Karadağ A. Assessment of nurses’ knowledge and practice in prevention and management of deep tissue injury and stage I pressure ulcer. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010; 37 (5): 487-94.

۱۴- Jull A, Griffiths P. Is pressure sore prevention a sensitive indicator of the quality of nursing care? A cautionary note.Int J Nurs Stud. 2010; 47 (5): 531-33.

۱۵- Miyazaki MY, Caliri MH, dos Santos CB. Knowledge on pressure ulcer prevention among nursing professionals.Rev Lat Am Enfermagem. 2010; 18 (6): 1203-11.

۱۶- Chianca TC, Rezende JF, Borges EL, Nogueira VL, Caliri MH. Pressure ulcer knowledge among nurses in a
Brazilian university hospital. Ostomy Wound Manage. 2010; 56 (10): 58-64.

۱۷-Keelaghan E et al .Prevalence of pressure ulcers on hospital admissions among nursing home residents transferred to the hospital. Wound Repair and Regeneration. (2008) 16 (1) 331–۳۳۶٫

۱۸-Moore ZE, Cowman,S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers.Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006471.
۱۹-Pressure Ulcers. Mosby’s Nursing Consult. (Accessed in May 22, 2012 at http//nursingconsult.com).
۲۰- Dixon M, Ratliff C. Pediatric pressure ulcer prevalence:one hospital’s experience. Adv Wound Care 2005;51(6):44-6, 48-50.

۲۱- Carasa M, Polycarpe M. Caring for the chronically critically ill patient: establishing a wound-healing program in a respiratory care unit. Am J Surg 2004; 188:18-21.

۲۲- European pressure ulcer advisory panel.Pressure ulcer treatment guidelines. 1999. Available at: www.epuap.org/gltretament.html (Accessed 9 May 2006).

۲۳-Brown SJ. The Braden Scale. A review of the research evidence. orthope Nurs 2004: 23: 30-8.

۲۴-Bergstrom N, Braden BJ, largezze A, et al. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 1987: 36: 205-10.

۲۵- Paul JA, Wille J, Ramshorst BV. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28: 1379-88.

۲۶ – Potter PA, Perry AG. Fundamentals of nursing. Philadelphia: Mosby Co; 2001. P. 1558-1563.

۲۷- Pancorbo- Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM,Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review. J Adv Nurs 2006;54(1):94-110.

۲۸- Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Christina A. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing 2002;38(2):190-199.

۲۹- Norton, D, McLaren, R, Exton-Smith, AN.An investigation of geriatric nursing problems in hospital, Churchill Livingston, London 1975.

۳۰- Knox, DM, Anderson, TM, Anderson, PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults.Adv Wound Care 1994; 7:48.

۳۱-Naderi poor A et al (2005). [The Effect of Hydrocolloid Dressing on Prevention of Pressure Ulcer of Patients with Coronary Graft]. Master Degree Thesis in Nursing.Tehran University of Medical Sciences and Health Services. [Persian].

۳۲ – Stephens F, Bick D. Risk assessment and prevention audit project. Nurs Stand. 2002 Jul 17-23; 16(44): 62-4, 66-7.

۳۳ – Tucker SM, Conabbio MM, Paguehe EV, Wells MF. Patient care standards collaborative planning nursing intervention. 7th ed. Baltimor: Mosby Co; 2000. P. 713.

۳۴ – Bale S, Jones V. Wound care nursing. 1st ed. Philadelphia: Bailliere Tindall Co;1997. P. 166.

۳۵- Braddom RL. Editor, Physical medicine & Rehabilitations: W.B. Saundres Company, USA: 2nd ed: 2000. p. 645-663.

۳۶-Courtney H. Assessing risk and preventing pressure ulcers in patients with cancer. Seminars in Oncology Nursing 2006; 22(3): 178–۸۴٫