بررسی رابطه بین آسیب طناب نخاعی و افسردگی ( با تاکید بر مراقبت پرستاری)

 نفیسه مزبوری

کارشناس پرستاری،مرکز تحقیقات ترمیم آسیب طناب نخاعی بیمارستان امام خمینی

 فیروزه قادری

کارشناس پرستاری،مرکز تحقیقات ترمیم آسیب طناب نخاعی بیمارستان امام خمینی

پست الکترونیک برای  تماس و تبادل نظر       nafi3maz@yahoo.com

مقدمه

آسیب طناب نخاعی موقعیتی است که در آن فرد با انواع مشکلات ناشی از اختلال عملکرد ارگان های بدن روبرو می گردد. این آسیب وضعیت مخرب و ناتوان کننده ای است که بروز بالای آن در جمعیت جوان منجر به صرف هزینه های مادی و فیزیکی زیادی می شود.

اکثریت افراد مبتلا مرد بوده و در محدوده سن ۱۸ تا ۳۵ سال قرار دارند۱ .شیوع این آسیب در جمعیت جهان تقریبا” بالاست۲ . به طور مثال، در امریکا به طور متوسط ۱۲۰۰۰ نفر در سال دچار آسیب طناب نخاعی می گردند۳٫ در ایران،تهران نیز شیوع آسیب طناب نخاعی ،۲٫۲ از هر ۱۰٫۰۰۰ نفرجمعیت گزارش شده است ۱٫آسیب طناب نخاعی همچنین تجربه یک تغییر در زندگی است که نه فقط روی خود فرد بلکه روی همه افراد خانواده، از جمله: همسر، والدین، خواهر یا برادر و همچنین فرزندان تاثیر میگذار۳٫ وقوع آن باعث ایجاد استرس، غم و اندوه و افسردگی در افراد خانواده ونیز خود فرد می شود.

فردی که دچار آسیب به نخاع میگردد، مدت طولانی طول می کشد تا با این ضایعه کنار آمده و احساس نا امیدی، غمگینی و افسردگی تا مدتها در زندگی وی وجود دارد. تغییرات رفتاری، احساسات ناخوشایند، تحریک پذیری زود هنگام ، کاهش علایق، از دست دادن موقت انگیزه برای انجام کارها ونگرانی برای آینده از عوارض طبیعی ضایعه نخاعی میباشد .

عوارض ذکرشده ناشی از مواجهه ناگهانی فرد با محدودیت های گسترده فیزیکی، از دست دادن برخی حس های طبیعی و تغییر رفتار اطرافیان نسبت به فرد میباشد۲٫

افراد دچار ضایعه نخاعی ، تغییرات خلقی متفاوتی را تجربه می کنند که ازاین جمله تغییرات، افسردگی است. افسردگی به عنوان مهمترین عامل روحی و روانی در افراد دچار ضایعه نخاعی، شناخته می شود۴٫

افسردگی موقعیتی است که در آن فرد احساس غمگینی، ناامیدی و کاهش انرژی دارد و حتی ممکن است برای مدت طولانی ادامه داشته باشد ودرجه شدت آن نیز می تواند از ملایم تا شدید باشد۵٫ به علاوه افسردگی می تواند به دلیل تغییرات ناگهانی در سبک زندگی وکاهش توانایی های فرد باشد و همچنین به عنوان یک مشکل شایع در این افراد معمولا” مربوط به برنامه باز توانی می باشد. چرا که طی این برنامه علاوه بر اینکه انرژی فرد کاهش می یابد، انتظارات غیر واقعی و منفی از برنامه توانبخشی نیز افزایش یافته و در نتیجه ی عدم دستیابی به نتایج مورد انتظار و غیر واقعی، فرد ازجامعه کناره گیری کرده و این خود، وی را در معرض ابتلا به مشکلات روحی و روانی از جمله افسردگی قرار میدهد۵و۶٫

به طور کلی شیوع آن از یک مطالعه به مطالعه دیگر متفاوت است . به طور میانگین ۴۸% از بیماران دچار آسیب طناب نخاعی علایم بالینی افسردگی را طی یکسال اول پس از ضایعه و یا حتی مدت طولانی تر پس از آن بروز می دهند. از این میان ۲۵% مبتلایان را مرد و ۴۷% آنان را زنان تشکیل می دهند۶٫ ابتلا به افسردگی می تواند زمینه بروز بیماریهایی نظیر: بیماری های قلبی عروقی، اسکلتی-عضلانی، فشارخون و دیابت را فراهم کند.از این جهت ، شناخت و ارائه راهکار مناسب در ارتباط با آن، نه تنها در پیشگیری از وقوع آن در فرد دچار آسیب نخاعی نقش بسزایی دارد، بلکه از بسیاری از عوارض جسمی نیز جلوگیری می کند۷٫

هدف

هدف از این مطالعه یافتن ارتباط بین آسیب طناب نخاعی و افسردگی پس از آن و همچنین اقدامات پرستاری موثر در این رابطه می باشد.

روش

بواسطه جستجوی نشریات از ، pub med ،Google scholar ، Elsevier ، Springer نشریات منتشر شده بین سالهای ۱۹۸۵ الی ۲۰۰۵ ، که مرتبط با موضوع بودند، مطالعه و مورد بررسی قرار گرفت. پس از مطالعه و بررسی اولیه ازتعداد ۲۸ مقاله بدست آمده، ، تعداد ۱۹ مقاله انتخاب و وارد مطالعه شدند. از بین مقالات انتخاب شده، دو مقاله، فارسی و مابقی انگلیسی بودند. موضوع مقالاتی که وارد مطالعه شدند به طور کلی بررسی افسردگی سایر عوارض روحی و روانی پس از آسیب طناب نخاعی می باشد.

یافته ها

مطالعات حاکی از آن است که: برای پیشگیری و درمان افسردگی، بایستی در ابتدا علایم و نشانه های آن را دریابیم . ما می توانیم با بررسی علایم و نشانه های موجود در فرد دچار آسیب طناب نخاعی ، افسردگی را تشخیص و اقدامات لازم در این باره را انجام دهیم ۸٫

گاید لاین ، در سال ۱۹۹۸ در امریکا ، با عنوان افسردگی پس از آسیب طناب نخاعی نشان می دهد که افسردگی علاوه بر آسیب نخاعی تحت تاثیرعواملی مانند: سابقه خانوادگی، جنس، افکار خودکشی، سن، استرسور های خارجی، بیماریها ی زمینه ای، عدم حمایت خانوادگی و اجتماعی،می باشد.

در این مطالعه روی تشخیص به موقع علایم و اقدامات ضروری در این باره تاکید فراوان شده است ۹٫

در مطالعه ای که در سال ۲۰۰۰ توسط کروس و همکاران در امریکا با عنوان افسردگی پس از آسیب طناب نخاعی، صورت گرفته، روی شیوع بالای افسردگی در این افراد تاکید شده است و همچنین نشان می دهد که این عارضه تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار دارد. مراقبت زود هنگام می تواند تا حد بسیار زیادی از وقوع و یا وخامت آن در این افراد پیشگیری کند ۱۰٫

در گاید لاینی که در سال ۲۰۱۰ در انگلستان با عنوان افسردگی پس از آسیب طناب نخاعی انجام شده است، روی نقش آموزشی مراقبین حرفه ای سلامت در پیشگیری از افسردگی و اهمیت تشخیص به موقع علایم آن تاکید شده است ۱۱٫

طی گاید لاینی که در سال ۲۰۰۸ در استرالیا با عنوان مراقبت روحی و روانی در افراد دچار آسیب طناب نخاعی انجام شده است، روی ضرورت بررسی فراگیر و همه جانبه فرد دچار آسیب طناب نخاعی از نظر ابتلا به افسردگی واقدام زود هنگام در صورت بروز علایم ، تاکید شده است ۱۲٫

به طور کلی نشانه های افسردگی در فرد دچار آسیب نخاع را می توان از طریق این کلمه اختصاری توصیف کرد:

SIG : E CAPS

: بی خوابی یا پر خوابیSeep
: کاهش علاقه یا کاهش احساس لذت ازانجام فعالیتهاIntrest
: احساس گناه، بی ارزشی، نا امیدی و درماندگیGuilt
: احساس خستگی و کمبود انرژی Energy
: کاهش توانایی تمرکز، احساس دو دلی و تردیدConcentration
: کاهش یا افزایش اشتها، یا کاهش یا افزایش وزن به اندازه ۵%از کل وزن بدن Appetite
: احساس آشفتگی و هیجانPsychomotor
: افکار خود کشی و بررسی راه های رسیدن به مرگ ، اعتیاد به الکل و سایر مواد مخدر Suicidelity

در صورتی که این علایم در هر فرد دچار آسیب طناب نخاعی، بیشتر از دو ماه وجود داشته باشند میتوان گفت: فرد در معرض ابتلا به افسردگی است و بایستی اقدامات لازم بدین منظور صورت پذیرد ۹٫

پس از تشخیص این علایم :

پرستار با نقش آموزشی و حمایتی خود از طریق روشن کردن اهدف برنامه توانبخشی از ایجاد توقعات غیر واقعی جلوگیری می نماید

کمک به تقویت روابط بین افراد خانواده با هم و روابط بین آنها با فرد دچار آسیب طناب نخاعی، می تواند در پیشگیری از بروز عوارض روحی و روانی از جمله اضطراب و افسردگی نقش بسزایی داشته باشد.

در هر دو فاز حاد و مزمن آسیب نخاع ، پرستار بایستی شنونده خوبی باشد.

پرستار بایستی به بیمار آموزش دهد که یاد بگیرد تا راجع به نگرانی ها، ناخوشی ها، احساسات و نیاز های خود صحبت کند. یاد بگیرد که در صورت نیاز به کمک دیگران از آنها کمک بخواهد، چرا که همه ما به عنوان یک موجود اجتماعی به نوعی نیازمند کمک دیگران هستیم.

اطلاع رسانی درمورد ماهیت آسیب نخاع از سوی پرستار و سایر اعضاء تیم درمانی، بخصوص اعضاء تیم توانبخشی وایجاد دیدگاهی واقع بینانه در مورد تواناییهای موجود درفرد.

برنامه ریزی و انجام اقدامات لازم برای ارتقاء تواناییها جهت کسب حداکثر استقلال ممکن در انجام امور شخصی از طریق : استفاده از وسایلی نظیر صندلی چرخدار، وسایل کمکی، واکر وعصا برای بدست آوردن تحرک واستقلال نسبی

افزایش تواناییهای فرد وامکان ارتباط با دنیای بیرون .

کمک به ایجاد تغییرات واصلاحات دروسایل وتجهیزات محیط کار و زندگی زیر نظر کادر درمان برای انجام کارهای روزمره (Activity of daily living, ADL ).

کمک به انجام تمرینات واقدامات منظم فیزیوتراپی وتوانبخشی برای افزایش تواناییهای جسمی و ظرفیت های کاری به منظور انجام مستقل فعالیتهای زندگی.

پیشگیری از ابتلا به عوارض شایع ضایعه نخاعی از جمله زخم فشاری، عفونت ادراری و عوارض مربوط به بی حرکتی.

مشاوره با روانشناس در اوایل ابتلا به آسیب نخاع.

توجه به تفاوت های موجود درمذهب –فرهنگ- علایق- سلایق- سن- سطح تحصیلات – بلوغ فکری وروحی وهمچنین مشکلات جسمی روحی و روانی که فرد تا قبل از ضایعه نخاعی بدان مبتلا بوده است .

کمک به ایجاد، خودباوری –حمایت عمیق خانوادگی-–امنیت شغلی واقتصادی که می تواند ازعوامل موثر درکنترل وپیشرفت وضعیت موجود باشد.

مشاوره با مددکار اجتماعی برای بازگشت به فعالیت های قبلی شغلی. چرا که درپاره ای از موارد با توجه به ارزیابی های جسمی وفیزیکی میتوان شغل جدیدی را بر اساس تواناییهای موجود فرد به وی پیشنهاد نمود.

برقراری ارتباط با افرادی که قبلا” دچارضایعه نخاعی شده اند وشرایط روحی وروانی ومشکلات مشابهی را سپری کرده اند.

توصیه به استفاده از موادغذایی با ارزش پرتئینی بالا واطمینان نسبت به دریافت کافی کلسیم و در صورت نیاز مشاوره تغدیه.

اطمینان دادن به فرد دچار ضایعه در رابطه با اینکه: گذشت زمان بهترین عامل درانطباق با شرایط پیش آمده می باشد.

کنترل مناسب درد با توجه به شرایط فرد دچار آسیب طناب نخاعی .

تشویق به انجام تمرینات ورزشی به دلیل کاهش استرس در این افراد.

به بیمار توضیح داده شود که در صورت مشاوره با روانپزشک،مصرف الکل و سایر مواد مخدر خود را پنهان نکرده و صادق باشد چرا که این امر هم در تشخیص و هم در درمان کمک شایانی می کند.

به بیمار توصیه شود هر چه زودتر جهت برقراری ارتباط با دیگران اقدام کند. در این باره احتیاجی نیست که حتما” ازدواج کند بلکه بایستی به دنبال یک روش مناسب با توجه به شرایط بود (۳،۱۳،۱۲، ۱۴،۱۵).

به طور کلی هر فرد که به تازگی دچار آسیب طناب نخاعی می شود، بایستی از نظر روحی و روانی بررسی گردد.

نتایج حاصل از این بررسی در اختیار سایر اعضای تیم بهداشتی قرار گیرد.

این بررسی ها توسط اعضای تیم ، در ۵ روز اول بستری شدن فرد به دلیل عارضه نخاعی بایستی صورت پذیرد.

خلاصه این بررسی ها بایستی تا یک سال پس از ترخیص بیمار از بیمارستان ادامه یابد.

و در صورت وجود علایم اعضای تیم بهداشتی راهنمایی های لازم را جهت درمان ارایه دهند ۱۶٫

نتیجه گیری

افرادی که به طور پایه دارای شخصیت پراسترس هستند، پس از آسیب طناب نخاعی، بیشتر از سایرین شانس ابتلا به افسردگی و سایر مشکلات روحی و روانی را دارند.

همچنین بروز افسردگی پس از ضایعه، به روش زندگی افراد و استرس هایی که فرد پس از آسیب در شرایط زندگی خود متحمل می شود، بستگی دارد.

در این میان استفاده از حمایت کننده های اجتماعی پس از ضایعه و شدت ناتوانی می تواند روی سازگاری فرد، تاثیر بسزایی بگذارد۳٫

عامل مهم و موثر دیگری که در افزایش میزان بروز افسردگی پس از ضایعه می تواند تاثیرگذار باشد،عدم کنترل مناسب درد می باشد.

می توان گفت: افسردگی باعث ایجاد درد و درد باعث ایجاد افسردگی می گردد. بنابراین کنترل مناسب درد توسط پرستار به خصوص در فاز حاد می تواند نقش بسزایی در پیشگیری از بروز عوامل روحی و روانی شامل: افسردگی، خودکشی، استرس و اضطراب گردد.

بر اساس نتایج مطالعات،اختلالات خلقی در میان افراد دچار آسیب نخاعی به خصوص در فاز مزمن شایع می باشد۱۷٫

این تغییرات خلقی عموما” در این افراد تحت عنوان افسردگی شناخته می شود.

افسردگی می تواند تحت تاثیر تمام جنبه های نظام سلامت باشد ۳٫

همچنین افسردگی می تواند باعث افزایش ابتلا به بسیاری از عوارض شایع پس از آسیب طناب نخاعی ،مانندزخم های فشاری ، عفونت مجاری ادراری ، اختلالات مربوط به سیستم ایمنی بدن ، افزایش مدت بستری شدن در بیمارستان ، افزایش هزینه های درمان ، کاهش ارتباطات بین افراد خانواده و در نهایت کاهش ارتباطات اجتماعی و انزوای بیشتر فرد ، باشد.

بنابراین داشتن برنامه ای که طی آن پرستار علایم را هر چه زودتر تشخیص داده و اقدامات لازم را انجام دهد بسیار تعیین کننده می باشد ۱۸٫

افکار خودکشی در میان افراد دچار آسیب طناب نخاعی شایع می باشد.میزان خودکشی نیز در این افراد حدود ۱۰ الی ۵۰ برابر بیشتر از افراد عادی جامعه است.

در این میان علاوه بر روابط خانوادگی،سایر عوامل همچون وضعیت سلامتی،اقتصادی،فعالیت اجتماعی،سرویس های اجتماعی،زندگی خانوادگی و روابط جنسی نیزدر میزان ابتلا به افسردگی بسیار تاثیر گذار است.

علاوه بر این داشتن یک شغل مناسب به دلیل ایجاد استقلال می تواند احساس خوب بودن را در این افراد تقویت کرده و از بروز افسردگی جلوگیری نماید.

پس از آسیب طناب نخاعی، بروز خستگی، کاهش اشتها، کاهش توان کاری،مشکلات خواب، درد مزمن،زخم های فشاری،غم و غصه و احساس سرزنش ناشی ازآسیب،کاهش اعتماد به نفس، تغییر در تصور از بدن، تغییر در استقلال و احساس وابستگی در انجام امور شخصی، کم شدن تفریح و تفنن، از عوامل مهمی هستند که فرد دچار آسیب طناب نخاعی را به سمت افسردگی سوق می دهد ۳٫

به طور کلی احساس خوب بودن در فرد دچار آسیب طناب نخاعی ، بستگی به جنبه های مختلفی از سیاست درمان یک جامعه، به خصوص ارایه آموزش های لازم در زمان بستری شدن در بیمارستان دارد۱۹ .

References

۱٫Rahimi-movaghar V, Soheil S, Rasouli MR, Ganji S, Ghahramani M, Zarei MR, Vaccaro A .Prevalence of Spinal Cord Injury in Tehran, Iran. J Spinal Cord Med. 2009 August; 32(4): 428–۴۳۱٫
۲٫ Brackett NL (1999). Semen retrieval by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. Hum Reprod Update 5:216-22.
۳٫Wise Young, Ph.D., M.D. W. M. Family and spinal cord injury:Keck Center for Collaborative Neuroscience Rutgers University, Piscataway, New Jersey. Friday, March 14, 2003.
۴٫ Elliott TR, Frank RG. Depression following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:816-23.
۵٫Boekamp JR, Overholser JC and Schubert DS (1996). Depression following a spinal cord injury. Int J Psychiatry Med 26:329-49.
۶٫Boekamp JR, Overholser JC and Schubert DS (1996). Depression following a spinal cord injury. Int J Psychiatry Med 26:329-49.
۷٫Wells KB, Hays RD, Bumam A, Rogers W, Greenfield S, Ware JE, Jr. Detection of depressive disorders for patients receiving prepaid or fee-for-service care: results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989;262:3298 3302.

۸٫موسسه مجروحین فلج امریکا،افسردگی در بیماران با آسیب نخاعی:ترجمه رضا امینی،سازمان امور جانبازان،پژوهشکده مهندسی و علوم پزشکی جانبازان،۱۳۸۱٫

۹٫ Clinical practice guidelines,Depression following spinal cord injury. Paralyzed Veterans of America August 1998.
۱۰٫Krause JS, Kemp B and Coker J (2000). Depression after spinal cord injury: relation to gender, ethnicity, aging, and socioeconomic indicators. Arch Phys Med Rehabil 81:1099-109.
۱۱٫ Orenczuk S, Slivinski J, Mehta S, Teasell RW (2010). Depression Following Spinal Cord Injury. In Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC, Connolly SJ, Mehta S, Sakakibara BM, editors. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. Version 3.0.
۱۲٫ DeVivo MJ. Discharge disposition from model spinal cord injury care system rehabilitation programs. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:785-790.
۱۳٫ Stover SL. Review of forty years of rehabilitation issues in spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1995;18:175-182
۱۴٫ Putzke JD, Richards JS, DeVivo MJ. Predictors of pain one year post-spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2001;24:47-53.
۱۵٫ Cairns DM, Adkins RH and Scott MD (1996). Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury: origins of chronic problematic pain? Arch Phys Med Rehabil 77:329- 35.
۱۶٫ Ashley Craige and Kathryn Nicholson Perry,Guide for Health professionals on the psychosocial care of people with spinal cord injury.Australia and New zealand spinal cord society,june 2008.
۱۷٫ Nagumo N (2000). [Relationships between low-grade chronic depression, pain and personality traits among community-dwelling persons with traumatic spinal cord injury]. Shinrigaku Kenkyu 71:205-10.
۱۸٫ Beth Tammaro BSN, RN, CRRN VA Boston Healthcare System. Nursing Care of the Spinal Cord Client.
۱۹٫Krause JS, Anson CA. Employment after spinal cord injury: relationship to selected participant characteristics. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:737-43.