روش های تشخیصی و مراقبت های پرستاری آن در ضایعات نخاعی

  هما یزدان پناه

کارشناس پرستاری و کارشناس ارشد روانشناسی  بیمارستان خاتم الانبیاء(ص)

 دکتر طاهر طاهری

معاون درمان  مرکز تحقیقات علوم اعصاب شفاء بیمارستان خاتم الانبیاء(ص)

ایران داوودی

مشاور آموزش پرستاری بیمارستان خاتم الانبیاء(ص)  

پست الکترونیک برای  تماس و تبادل نظر  irandavoudi@yahoo.com

مقدمه

پرستاران در بسیاری از واحدهای مرتبط با حرفه خود با بیمارانی مواجه می شوند که کارکردهای نخاعی شان دچار تغییر شده است. ضایعات نخاعی می توانند در هر مرحله ای از زندگی به وقوع بپیوندد(عوامل تروماتیک مثل ضربه ها وغیر تروماتیک) و از شاخه های خفیف و محدود شونده تا اختلالات شدید و کشنده متفاوت می باشند.

عوامل غیرتروماتیک که زمینه آسیب نخاعی را فراهم می کنند ، بیشتر در ارتباط با یک بیماری یا اختلالات عروقی مطرح می گردند. ترومبوز،آمبولی ، ناهنجاری های شریانی-وریدی و خونریزی ناشی از اختلال عروقی می توانند باعث آسیب به طناب نخاعی گردند.تومورها ، عوامل عفونی ، آرتروزهای شدید ناحیه ستون فقرات ، فتق دیسک بین مهره ای ، تنگی کانال نخاعی (مثلا به علت اسپوندیلولیستزیس یا لیز خوردن مهره ای بر روی مهره ای دیگر)، بیماری سیفلیس ، پولیومیلیت (فلج اطفال) ، سیرنگومیلی ، اسپاینابی فیدا ، ام اس(بیماری مالتیپل اسکلروزیس) و آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس  و … هم می توانند باعث آسیب به نخاع گردند که جزو عوامل غیرتروماتیک محسوب می شوند اطلاع ازتمامی اقدامات پاراکلینیکی و تست ها و روش ها و اقدامات پرستاری که برای تشخیص ضایعات نخاعی مورد استفاده قرار می گیرند همواره جهت اگاهی پرستاران لازم و ضروری می باشد.

 ارزشیابی تشخیصی

توموگرافی کامپوتری(سی تی اسکن):

-در توموگرافی کامپیوتری از پرتو باریک اشعه x برای اسکن لایه های متوالی مغز استفاده می شود.

-تصاویری از مقاطع عرضی مغز ارائه می گردد که تفاوت های دانسیته را در جمجمه، قشر مغز، ساختمان های زیرقشری و بطن ها مشخص می نماید.استفاده از ماده حاجب داخل وریدی (IV) می تواند تفاوت ها را به شکل بارزتر نمایش دهد. روشنی هر کدام از برش های مغزی در تصاویر نهایی،‌ متناسب با شدت درجه جذب اشعه X می باشد. شکل روی مانیتور تلویزیون یا اسیلوسکوپ نمایش داده می شود، سپس بصورت دیجیتالی از آن عکس گرفته شده و نگهداری می گردد.بیمار در حالی که سر وی در وضعیت ثابت نگه داشته شده است، بروی تخت قابل تنظیمی خوابانده می شود. سیستم تصویر بردار اطراف سر بیمار به گردش در می آید و تصاویری در مقاطع عرضی از مغز گرفته می شود.بیمار باید در وضعیت خوابیده  و سر وی کاملا بی حرکت باشد و در حین تصویر برداری به هیچ وجه صحبت نکرده و صورت خود را حرکت ندهد چرا که هر گونه حرکت در ناحیه سر سبب پیچیدگی و ایجاد اشکال غیر طبیعی در تصاویر می گردد.

CT اسکن روشی سریع و بدون درد بوده که در تشخیص آسیب های مغزی از حساسیت بالایی برخوردار است و مقدار کمی تشعشع،تصویر مغز را ارائه می دهد.ضایعات مغز ذارای تنوع در دانسیته بافتی می باشند لذا ازبافت های مغزی  طبیعی اطراف خود متمایز شده و جدا می گردند.ناهنجاری های بافتی می تواند نشانه وجود تومور، انفارکتوس مغزی، جابجایی بطن ها و نیز آتروفی قشر مغز باشد.

 CT آنژیوگرافی:

امکان مشاهده عروق خونی را فراهم آورده و در برخی مواقع نیاز به انجام آنژیوگرافی را برطرف می سازد.CT اسکن از تمامی بدن، امکان مشاهده و بررسی مقاطعی از طناب نخاعی را نیز فراهم می آورد.

تزریق ماده حاجبی از ترکیبات یددار محلول در آب به داخل فضای زیر عنکبوتیه از طریق  LPسبب بهبود کیفیت تصاویر و مشاهده بهتر اجزای داخل جمجمه و طناب نخاعی می گردد.CT اسکن همراه تصویربرداری رزونانس مغناطیسی(MRI)، به عنوان یک روش تشخیصی، تا حد زیادی جانشین میلو گرام گشته و برای تشخیص بیرون زدگی دیسک های کمری مورد استفاده قرار می گیرد.

تدابیر پرستاری

تدابیر پرستاری ضروری شامل : آماده سازی بیمار برای انجام روش کار و کنترل دقیق وی می باشد.

آماده سازی نیز د ربرگیرنده آموزش به بیمار پیرامون نیاز به خوابیدن بدون حرکت در طول انجام روش کار است. برای بیمارانی که از مکان های بسته هراس دارند، مرور تکنیک های آرام سازی می تواند سودمند واقع گردد. در صورت وجود بی قراری، ناآرامی یا سر در گمی که می توانند بر موفقیت مطالعه مذکورتأثیر گذارده و یا در آن اختلال ایجاد کنند،‌باید از آرام بخش ها استفاده کرد.در طول مصرف آرام بخش ها، کنترل مستمر بیمار ضروری خواهد بود. اگر قرار است ماده حاجب استفاده شود و در ماده حاجب ترکیبات ید بکار رفته باشد، باید قبل از انجام  CTاسکن،‌ بیمار را از نظر وجود آلرژی به ید،‌مورد بررسی قرار داد.

ارزیابی عملکرد کلیه نیز ضروری است چون ماده حاجب توسط کلیه ها تصفیه می شود. قبل از انجام روش کار مذکور، باید یک مسیر وریدی برای تزریق ماده حاجب برقرار نمود و دوره عدم مصرف مواد غذایی (۴ ساعت) را رعایت کرد و واکنش آلرژی و عملکرد کلیه کنترل شود.

تصویر برداری و رزونانسی مغناطیسی

MRI از یک میدان مغناطیسی قوی برای بدست آوردن تصویر ازمناطق مختلف بدن استفاده میکند.مبنای این تست تشخیصی،‌تغییر یون ها ی هیدروژن در داخل بدن است. هسته هیدروژن (پروتون ها) در داخل بدن مانند ذرات کوچک آهن ربا در یک میدان مغناطیسی، آرایش یافته و ردیف می شوند.

همراه با پالس های رادیوفرکانسی،‌پروتون ها نیز سیگنالهایی را انتشار می دهند که به تصویر مبدل می گردد.MRI را می توان همراه یا بدون ماده حاجب انجام داد. به علاوه MRI  توانایی آن را دارد که ناهنجاری های مغزی را سریعتر و به صورتی واضح تر از سایر تست های تشخیصی شناسایی نماید.

این روش اطلاعاتی را پیرامون تغییرات شیمیایی درون سلول در اختیار قرار می دهد بنابراین با کمک آن، پزشکان می توانند واکنش تومورها را نسبت به آن بررسی نمایند.

MRI بویژه برای تشخیص MS، تومورهای مغزی و سکته های مغزی،‌بسیار مفیداست.در MRIاز تشعشعات یونیزه استفاده نمی شود.در حال حاضر MRI برای تشخیص وضعیت های غیر حاد  سودمند واقع می شود چون انجام آن در حدود یک ساعت به طول می انجامد.

امروزه تکنیک های  تصویر برداری خاص اضافه شده به MRI،‌امکان تصویر برداری از جریان خون مغزی و متابولیسم را نیز فراهم آورده اند.برخی از تکنیک ها عبارتند از : اسپکتروسکوپی مغناطیسی رزونانسی، تصویر برداری مبتنی بر انتشار (DWI) و تصویر برداری مبتنی بر خون رسانی (PWI) و تصویر برداری  معکوس مایع تضعیف شده (FLAIR) .

در  MRI امکان مشاهده عروق مغزی بدون تزریق ماده حاجب به داخل سرخرگها فراهم می آید. هم MRI  هم CT ابزارهای هستند که برای تصمیم گیری جهت اجرای تدابیر جراح مورد استفاده قرار می گیرند.

تدابیر پرستاری

آماده سازی بیمار شامل آموزش و گرفتن تاریخچه است.

مواد فرومگنتیک موجود در بدن ممکن است توسط نیروی مغناطیسی از جا کنده شود. به همین دلیل وجود اجزای فلزی در بدن باید مورد بررسی قرار گیرد. از بیمار باید در مورد وجود هر نوع وسیله فلزی و یا کاشتنی در بدن سوال کرد.(مثل کلیپس های آنوریسم، ابزار آلات ارتوپدی،‌دستگاه تنظیم ضربان قلب)

دریچه های مصنوعی قلب، IUD

این وسایل در حین انجام MRI ممکن است بد عمل کرده، از جای خود کنده شده یا ضمن جذب انرژی، گرم شوند.MRI  می تواند حلزون ها ی کاشته شده گوش را غیر فعال نماید. بنابراین در مورد این بیماران باید از روش های تصویر برداری دیگری استفاده کرد.

لیست کاملی از وسایل فلزی که با  MRI  سازگاری دارند،‌ در وب سایت کارخانه های سازنده یافت می شود.

قبل از ورود بیمار به اتاقی که MRI در آن انجام می گیرد،‌کلیه اشیاء فلزی  وکارت های اعتباری باید از وی تحویل گرفته شود.(میدان مغناطیسی می تواند آنها را از بین ببرد) این امر شامل پلاک های دارویی قابل اتصال به بدن نیز می شود، زیرا قسمت پشت این پلاک ها، فلزی است  و می تواند باعث بروز سوختگی گردد.هیچ نوع وسیله فلزی (اعم از کپسول اکسیژن، ونتیلاتورهای قدیمی یا حتی گوشی پزشکی)نباید به اتاقی که قرار است MRI  در آن انجام گیرد وارد شود.

میدان مغناطیسی ایجاد شده توسط دستگاه چنان قوی و قدرتمند است که می تواند اشیاء فلزی را به طرف خود بکشد، به طوری که آنها همانند موشک به سمت منبع مغناطیسی حرکت کنند. به همین دلیل اشیاء فلزی با خطرآسیب دیدگی و مرگ همراه خواهند بود و ممکن است به قطعات بسیار گران قیمت  دستگاه صدمه بزنند.(پلاک های پوستی نیکوتین که پشت آنها را ورقه های آلومینیومی می پوشاند). بیمار روی صفحه ای مسطح خوابانده شده و به درون تیوپی آهن ربایی حرکت داده می شود.تیوپ باریک است و افراد چاق نمی توانند به راحتی درون آن جای گیرند.بیمارانی که نمی توانند طاقباز بخوابند قادر به تحمل MRI نخواهند بود.فرآیند تصویربرداری بدون درد است، اما بیمار صدای ضربات بلندی را حین جریان یافتن امواج میدان مغناطیسی از ناحیه حلقه های آهن ربا می شود.از آنجا که دستگاه تصویربردار  MRI یک لوله باریک است لذا در بیمار ممکن است ترس از فضای بسته ایجاد شود. در این موارد باید برای بیمار آرامبخش تجویز نمود.مدل های جدیدتر دستگاههای MRI کمتر از دستگاههای قدیمی ترس از فضای بسته را در بیمار ایجاد می نماید و در برخی مراکز موجود می باشند اما تصویر ایجاد شده در این دستگاهها در حد مطلوب نیست به همین جهت استفاده از دستگاههای قدیمی ارجحیت دارد.به بیماران می توان آموزش داد تا از تکنیک های آرام سازی استفاده کنند.همچنین باید وی را مطلع نمود که در طول اسکن می تواند به وسیله میکروفن داخل اسکنر با پرسنل صحبت نماید.

توموگرافی از طریق انتشار پوزیترون(PET)

توموگرافی از طریق انتشار پوزیترون،‌تکنیک تصویر برداری هسته ای و کامپیوتری است که تصاویری از عملکرد واقعی اندام ها ارایه می دهد.در این روش بیمار گاز رادیواکتیو را استنشاق می نماید و یا ماده راکتیو به بدن وی تزریق می شود،‌سپس ذرات باردار مثبت در سطح بدن منتشر می شوند.

وقتی این ذرات مثبت با الکترون های دارای بار منفی( که به طور طبیعی در سلول های بدن یافت می شوند) ترکیب می شود، ‌اشعه گاما تولید می کنند که می تواند توسط دستگاه تصویربرداری شناسایی شده و در نتیجه یک سری تصاویر دو بعدی از سطوح مختلف مغز به دست می آید. این اطلاعات به وسیله ی کامپیوتر هماهنگ شده و تصاویر ترکیب شده ای را از مغز ارائه می دهد.

با PET امکان بررسی جریان خون،‌ ترکیبات بافتی و متابولیسم مغزی فراهم می شود و بدین طریق عملکرد مغزبه صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردد.مغز یکی از فعال ترین اندام های بدن از نظر متابولیکی بوده و در حدود ۸۰% گلوکز بدن را به مصرف می رساند.PET این فعالیت را در مناطق ویژه مغز اندازه گیری نموده و هر گونه تغییر را در مصرف گلوکز شناسایی می کند.

این تست برای نشان دادن تغییرات متابولیکی در مغز (آلزایمر)،‌تعیین محل ضایعات (تومور مغز و ضایعات بوجود آورنده صرع)، شناسایی وضعیت جریان خون و متابولیسم اکسیژن در بیماران دچار سکته، ارزیابی روش های جدید برای تومورهای مغزی و آشکار کردن ناهنجاری های بیوشیمیایی همراه با بیماریهای ذهنی مفید می باشد.ایزوتوپ های استفاده شده در این روش، نیمه عمر بسیار کوتاهی داشته و تولید آنها به هزینه های بالا نیاز دارد زیرا برای تولید این ایزوتوپ ها به تجهیزات تخصصی نیاز می باشد.

PET  در بیست سال گذشته تنها در زمینه تحقیقات قابل استفاده و مفید بوده اما امروزه در واحدهای بالینی نیز قابلیت دسترسی به آن افزایش یافته است.

پیشرفت های بدست آمده در زمینه انجام PET  و نیز بهبود روند تولید ایزوتوپ ها به علاوه بازپرداخت هزینه ها توسط بیمه شخص ثالث،‌ دسترسی به مطالعات pet را نیز افزایش داده اند.

تدابیر پرستاری:

از جمله مهمترین تدابیر پرستاری در این رابطه، آماده سازی بیمار می باشد که شامل شرح مراحل آزمایش و آموزش به وی پیرامون روشهای استنشاق و عوارض احتمالی(سر گیجه، منگی، سر درد) می باشد.تزریق داخل وریدی ماده رادیواکتیو، عوارض جانبی مشابهی ایجاد می کند. ورزش های تن آرامی قادر است اضطراب بیمار را در خلال انجام تست کاهش دهد.

توموگرافی کامپیوتری با انتشار فوتون منفرد(SPECT)

روش تصویر برداری سه بعدی است که در آن از رادیونوکئیدها و نیز وسایلی جهت شناسایی فوتون های منفرد استفاده شده است.روش مذکور، روشی متکی بر وضعیت خون رسانی بافت مغزی است که در آن جریان خون مغزی در زمان تزریق رادیونوکئید مورد بررسی قرار می گیرد.فوتون های گاما از یک منبع رادیوفارماکوتیکی ساطع شده و وارد بدن بیمار می گردد.سپس توسط دوربین یا دوربین های چرخنده مخصوص جذب اشعه گاما، شناسایی می شوند و تصاویر به یک مینی کامپیوتر ارسال میگردد. با این روش امکان مشاهده مناطقی که در پشت ساختمان های چند لایه قرار دارند یا بسیار دور واقع شده اند فراهم می شود. به علاوه تفاوت میان بافت های طبیعی و غیر طبیعی تا حد زیادی افزایش می یابد. این روش نسبتا ارزان قیمت بوده و طول مدت انجام آن برابر با CTاسکن می باشد.

SPECT در تشخیص وسعت و محل مناطقی از مغز که نحوه خون رسانی به آنها غیر طبیعی می باشند سودمند واقع می شود. بنابراین امکان شناسایی، تعیین محل و وسعت سکته، ‌تشخیص میزان پیشرفت تومور، تعیین موضع حمله در بیماری صرع و ارزیابی وضعیت خون رسانی قبل و بعد از انجام روشهای مربوط به جراحی مغز را فراهم می آورد.استفاده از SPECT  دردوران بارداری و شیردهی ممنوع می باشد.

تدابیر پرستاری:

اقدامات پرستاری در رابطه با SPECT عمدتأ شامل آماده سازی و کنترل دقیق بیمار می باشد. آموزش به بیمار قبل از انجام تست و در زمینه رویدادهایی که باید انتظار وقوع آنها را داشته باشد،‌می تواند اضطراب وی راکاهش داده و همکاری او را در طول مراحل انجام تست محقق نماید.

زنانی که قبل از دوران یائسگی می باشند،‌توصیه می شود تا قبل وچند روز پس از انجام تست به نحوی موثر نسبت به جلوگیری از بارداری اقدام نمایند.بیماران باید قبل و بعد از انجام روش کار،‌از نظربروز واکنش های آلرژیک نسبت به عوامل رادیوفارموکوتیکی کنترل شوند.

آنژیوگرافی مغزی

مطالعه و بررسی جریان خون مغزی به کمک اشعه X است که با تزریق ماده حاجب به داخل شریانهای انتخابی صورت می گیرد. آنژیوگرافی مغزی روشی ارزشمند جهت انجام تحقیقات پیرامون بیمار ها و ناهنجاریهای عروقی،‌تعیین گشودگی عروق، شناسایی جریانهای خونی فرعی و کمکی و بررسی کردن جزئیات آنومالی های عروقی است که می توانند در برنامه ریزی   تدابیر مورد استفاده قرار گیرند.با ظهور روشهای تصویر برداری جدید،‌از روش آنژیوگرافی مغزی کمتر استفاده می کنند.بیشتر آنژیوگرافی های مغزی با وارد کردن سوند به داخل شریان فمورال در ناحیه کشاله ران و بالا فرستادن آن به طرف عروق موردنظر انجام می گیرد.

با جریان پیدا کردن ماده حاجب در درون عروق با کمک اشعه X تصویربرداری صورت می گبرد، بدین ترتیب سیستم های شریانی- مهره ای و کاروتید همچنین درناژ وریدی قابل رویت می شود.برای انجام روش های مداخله ای نظیر کار گذاشتن حلقه در داخل آئوریسم یا مالفورماسیون های وریدی-شریانی می توان به داخل شریان نیز دسترسی پیدا کرد.

تدابیر پرستاری:

قبل از آنژیوگرافی، کراتینین BUN خون بیمار باید کنترل شود تا اطمینان حاصل گردد که کلیه ها می تواند ماده حاجب را پاکسازی و تصفیه کنند.بدن بیمار باید به خوبی هیدراته شود.

مصرف مایعات رقیق نیز تا زمان انجام آنژیوگرافی یا DSA مجاز می باشد. قبل از رفتن به بخش رادیولوژی،‌تخلیه ادرار می بایست صورت گیرد. مناطقی از بدن که نبض های محیطی مناسبی دارند با ماژیک علامت گذاری می شوند و به بیمار آموزش داده می شود که در خلال فرآیند آنژیوگرافی کاملا بی حرکت باقی بماند.

همچنین پیرامون گرمای مختصری که ممکن است در نواحی صورت،‌پشت چشم ها، فک ها،د ندان ها، زبان ولبها احساس شود و نیز طعم فلزی که به دنبال تزریق ماده حاجب در دهان ایجاد می شود به وی توضیحاتی ارائه گردد.بعد از اینکه در کشاله ران SHAVE صورت گرفت  و این ناحیه آماده شد از بی حسی موضعی استفاده می گردد تا هم از بروز درد در محل وارد کردن سوند پیشگیری شود هم اسپاسم شریانی کاهش یابد.

سوندی را در حالی که به سالین هپارین دار آغشته شده است و پر ازماده حاجب می باشد وارد شریان فمورال می نمایند.از فلوئوروسکوپی نیز برای هدایت سوند به طرف عروق مناسب و مورد نظر استفاده می کنند.بررسی و شناخت وضعیت عصبی درخلال آنژیوگرافی  مغزی و بلافاصله بعد از آن جهت پی بردن به وجود آمبولی یا پارگی شریان ضروری است علائم این عوارض عبارتند از: تغییر ناگهانی سطح هوشیاری، ضعف یک طرفه بدن،‌نقایص حسی و حرکتی و نیز اختلالات گفتاری . در خلال تزریق ماده حاجب، تصاویر از فازهای سرخرگی و سیاهرگی جریان خون داخل مغزی  گرفته می شود.

‌  مراقبت پرستاری:

بررسی محل تزریق از نظر تشکیل هماتوم (تجمع خون در یک مکان) است که به منظور بهبود التهاب و کاهش ناراحتی در ناحیه سوراخ شده باید به طور متناوب از کیسه یخ استفاده کرد.از آنجایی که هماتوم در ناحیه سوراخ شده یا آمبولی شریان های دوردست می توانند بر نبضهای محیطی تأثیر گذارند.لذا این نبض ها باید به طور مکرر کنترل شوند.رنگ و دمای پایی که آنژیوگرافی روی آن صورت گرفته باید مورد بررسی قرار گیرد تا در صورت وجود آمبولی بتوان آن را تشخیص داد.

میلوگرافی

میلوگرام در واقع تصویری است ناشی از تاباندن اشعه x به فضای زیر عنکبوتیه در نخاع که بعد از تزریق ماده حاجب به داخل این فضا از طریق LP گرفته می شود.در این روش با تزریق ماده حاجب که پایه آن را آب تشکیل می دهد و حرکت آن رو به سمت بالا توسط CSF، طرحی کلی از فضای زیر عنکبوتیه ازنخاع ارائه می شود و هر گونه تغییر شکل در طناب نخاعی یا ساک نخاعی سخت شامه ای که به دلیل وجود تومورها، کیست ها، بیرون زدگی دیسک های مهره ای یا سایر ضایعات بوجود آمده باشد نشان داده خواهد شد.

تدابیر پرستاری:

از آنجا که بسیاری از بیماران تصورات نادرستی درباره این روش دارندوظیفه پرستار است که به سوالات آنان پاسخ داده و توضیحات ارائه شده توسط  پزشک را به روشنی برایشان شرح دهد.

به بیمار باید آموزش داد که با چه مراحلی در خلال انجام روش روبه رو خواهدشد.همچنین وی را از تغییر وضعیت بدن که ممکن است در طول مدت انجام میلوگرافی صورت گیرد آگاه نمود. بعد از انجام میلو گرافی بیمار بر روی تخت خوابانده می شود در حالی که سر تخت در حدود ۴۵-۳۰ درجه بالا آورده شده است از بیمار می خواهیم که در وضعیت توصیه شده به مدت ۳ ساعت یا هر آنچه که پزشک دستور داده است باقی بماند.

بیمار باید به خوردن مایعات  در حد کفایت ترغیب شود تا آب مجددا در بدن ذخیره شده  و جایگزینی برای CSF از دست رفته باشد. در ضمن وقوع سر دردهای بعد از LP  نیز کاهش پیدا می کند. فشار خون، نبض،‌سرعت تنفس و درجه حرارت  بایدکنترل شده و توانایی دفع ادرار نیز در بیمار مورد بررسی قرار می گیرد. علائم غیر عادی و یا نامطلوب عبارتند از :سر درد، تب، سفتی گردن، فتوفوبی، تشنج و علائم منژیت شیمیایی و یا باکتریایی

مطالعات غیرتهاجمی جریان خون کاروتید

–          داپلر جمجمه ای

–          EEG

–          EMG

داپلر جمجمه ای:

در داپلر از راه جمجمه از همان تکنیک های غیر تهاجمی مشابه با مطالعات جریان خون کاروتید استفاده می شود، فقط در این روش است که سرعت جریان خون عروق داخل جمجمه ای ثبت می گردد.. سرعت جریان خون در شریان قاعده ای را می توان از طریق ناحیه استخوانی نازک استخوان های گیجگاهی و پس سری جمجمه اندازه گیری نمود در این روش، پک پراب داپلر دستی پالس هایی را منتشر ساخته و سیگنال ها از طریق حرکت گلبول های قرمز خون در درون عروق خونی برگشت یا انعکاس می یابند.سونوگرافی داپلر جمجمه ای تکنیکی غیر تهاجمی است که برای بررسی اسپاسم عروقی (عارضه پدید آمده پس از خونریزی های زیر عنکبوتیه )، تغییرات جریاان خون مغزی در بیماریهای انسداد عروقی یا سکته مغزی و دیگر وضعیت های بیماری زای مغزی مفید و سودمند واقع می شود.

تدابیر پرستاری:

وقتی برای انجام مطالعات جریان خون کاروتید یا داپلر جمجمه ای برنامه ریزی می شود باید روش ها ی کار را برای بیمار شرح داد. همچنین باید بیمار را آگاه نمود که این تست غیر تهاجمی است و یک ترانس دیوسر برروی نواحی گردن یا حدقه های چشم وی قرار می گیرد.روی ترانس دیوسر نیز اندکی ژل محلول در آب مالیده می شود.

الکتروانسفالوگرافی

EEG:‌در واقع ثبت فعالیت های الکتریکی مغز است.EEG یا از طریق الکترودهای نصب در سطح سر و یا توسط میکروالکترودهای قرار گرفته درداخل بافت مغزانجام می گیرد. با این روش ها می توان به بررسی و شناخت فیزیولوژیکی فعالیت مغز پرداخت.EEG روشی مفید برای تشخیص و ارزیابی اختلالات تشنجی، کما و سندرم ارگانیک مغز می باشد.

تومورها، آبسه های  مغز،‌لخته های خون و عفونت  می توانند الگوهای غیر طبیعی در فعالیت الکتریکی مغز ایجاد کنند.EEG به منظور تعیین و تشخیص مرگ مغزی نیز مورد استفاده قرار می گیرد.برای شروع بیمار  کاملا ساکت و آرام دراز کشیده و هر دوچشم خود را می بندد، ممکن است از بیمار خواسته شود تا برای ۴-۳ دقیقه نفس های عمیق و طولانی بکشد سپس به نور چشمک زن که در واقع محرک بینایی است نگاه کند.این اقداما ت جهت برانگیختن موارد غیر طبیعی تخلیه الکتریکی نظیر پتانسیلهای حمله تشنجی صورت می گیرد در EEG زمان خواب،‌امواج الکتریکی پس ازتسکین و ایجاد آرامش در فرد ثبت می شوند چراکه برخی ازامواج غیر طبیعی مغز فقط زمانیکه بیمار در خواب بسر می بردفعال می باشند.اگر مناطق ایجاد کننده صرع برای الکترودهای قراردادی سر قابل دسترس نباشند می توان از الکترودهای بینی-حلقی استفاده کرد.

تدابیر پرستاری:

گاهی  اوقات برای افزایش امکان ثبت فعالیت های مغزی حین بروز حمله تشنجی،‌ به بیمار توصیه می شود که از خواب شب قبل از انجام EEG  صرف نظر کند. باید از مصرف داروهای ضد تشنج،‌آرام بخش ها،‌محرک ها و داروهای کند کننده عملکرد های بدنی (دپرسانتها) ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از انجام EEG خودداری ورزید چرا که این دارو ها می توانند الگوی امواج را در EEG دچار تغییر نموده یا الگوی غیر طبیعی امواج را که به دلیل اختلالات تشنجی بوجود آمده پنهان سازند.

قهوه، چای، شکلات و نوشیدنی های کولا را به دلیل اثر تحریک کنندگی که دارند باید از وعده غذایی ماقبل تست حذف کرد.البته خود وعده غذایی حذف نمی شود.زیرا تغییر در سطح گلوکز خون می تواند موجب بروز تغییر در الگوی امواج مغزی گردد.باید به بیمار آگاهی داد که زمان استاندارد برا ی انجام   EEG  چهل و پنج تا شصت  دقیقه و برای هنگام خواب ۱۲ ساعت است.در عین حال بیمارباید اطمینان خاطر پیدا کند که انجام این روش موجب شوک الکتریکی نشده و تنها یک تست تشخیصی است.EEG به همکاری بیمارو سکوت وی در طول انجام تست نیاز دارد. استفاده از آرام بخش ها یا مسکن ها توصیه نمی شود چراکه می توانند آستانه تشنج را د ربیماران دچار اختلالات تشنجی پایین آورده و یا فعالیت امواج مغزی را در کلیه بیماران تغییر دهد.پرستار باید از دستور پزشک مبنی بر مصرف داروهای ضد تشنج به وسیله بیمار قبل از تست آگاهی یابد.

در EEG های روتین، از یک ماده چرب کننده محلول در آب استفاده کرده و آن را بر روی الکترودهای تماس یافته باسر می مالند و پس از اتمام تست ماده مذکور را پاک کرده و با شامپو می شویند.برایEEG در حالت خواب از چسب کولودیون جهت تماس الکترودها باسر استفاده می کنند.پاک کردن چسب به آستون نیاز دارد.

الکترومیوگرافی

برای انجام الکترومیو گرافی (EMG) سوزن های الکترودها را به داخل اسکلتی وارد می کنند تا وجود هر نوع تغییر در پتانسیل الکتریکی عضلات و اعصابی که به این عضلات منتهی می شوند را اندازه گیری نمایند.پتانسیل های الکتریکی روی اسیلوسکوپ نشان داده می شوند و توسط بلندگویی تقویت می گردند تا هم نمای ظاهری و هم صدای امواج پخش شود و  بدین طریق بتوان به تجزیه و تحلیل و مقایسه آنها به صورت  متقارن پرداخت.

الکترومیلوگرام ها در تشخیص اختلالات عصبی- عضلانی و میوپاتئ ها مفید واقع می شوند این تست کمک می کند تا ضعف ناشی از نوروپاتی (تغییر در عملکرد و یا تغییرات پاتولوژیکی سیستم اعصاب محیطی از ضعف ناشی از سایر علل متمایز گردد.

تدابیر پرستاری

روش کار برای بیمار توضیح داده می شود به علاوه بیمار را باید از این امر اگاه کرد مشابه تزریق داخل عضلانی، با وارد کردن سوزن ها به داخل عضله، احساسی مشابه در او پدید خواهد آمد.عضلاتی که مورد معاینه قرار می گیرند  ممکن است طی زمان کوتاهی پس از انجام تست دچار درد شوند.

مطالعه نحوه انتقال جریان درعصب

برای بررسی انتقال جریان الکتریکی توسط اعصاب، یک عصب محیطی در حین فعالیت را درچند نقطه تحریک کرده و پتانسیل عمل عضله یا پتانسل عمل حسی را ثبت می کنند. الکترودهای سوزنی شکل و یا سطحی را برای فیبرهای عصبی روی پوست و عصب قرار می دهند.این تست برای بررسی نوروپاتی های محیطی سودمند است و اغلب به عنوان بخشی از EMGانجام می گیرد.

مطالعات پتانسیل فراخوان

در این روش  تحریکی به صورت خارجی  بر گیرنده های حسی محیطی وارد می آید تا تغییرات و یاواکنش های فراخوان در امواج مغز ایجاد شود.

این تغییرات فراخوانده شده را می توان توسط دستگاههای کامپیوتری شناسایی کرد. این دستگاهها قادرند پیام ها را برگزیده و جدا نمایند سپس آنها بر روی اسیلوسکوپ به نمایش در آورده و همچنین اطلاعات را بر روی دیسک یا نوار مغناطیسی ذخیره کنند در تشخیص های نورولوژیکی عوامل مذکور بر زماان انتقال سیستم عصب محیطی تأثیر می گذارند.

در کلینیک های درمانی اغلب اوقات سیستم های بینایی، شنوایی‌، حس های پیکری مورد آزمایش قرار می گیرند در واکنش های فراخوان مربوط به حس بینایی بیماربه محرک های بینایی نگاه می کند (نور چشمک زن و طرح صفحه شطرنج بر روی صفحه)به طور متوسط چند صد تحریک توسط لیدهایEEG که بر روی استخوان پس سری جای گرفته اند ثبت می شود.با کمک روش های معدل گیری کامپیوتری، زمان انتقال از شبکیه به ناحیه پس سر اندازه گیری می شود.

واکنش های فراخوان شنوایی ساقه مغزی(BAER) را با ایجاد کردن تحریک های شنوایی مورد سنجش قرار می دهند(استفاده از اصوات تیک تیک مانند به طور مکرر) و زمان انتقال را از ساقه مغز به طرف بالا و به سمت قشر مغز اندازه گیری می کنند وجود برخی ضایعات خاص در راههای شنوایی سبب بروز تاخیر یا  تغییر واکنش های مربوطه خواهدشد.BAER  ها برای تشخیص ناهنجاری های ساقه مغز و نیز تشخیص مرگ مغزی مورد استفاده قرار می گیرند.

در واکنش های فراخوان حس ها ی بدنی (SER)، اعصاب محیطی تحریک می شوند و زمان انتقال را از طناب نخاعی به طرف بالا و به سمت قشر مغز اندازه گیری کرده و از طریق الکترودهای کار گذاشته شده در سر،آن را ثبت می نمایند.

این تست ها برای شناسایی اختلالات ایجاد شده در نحوه انتقال پیام ها از طریق طناب نخاعی و نیز برای کنترل عملکرد نخاع در حین انجام روش های جراحی، مورد استفاده قرار می گیرند.این روش برای تشخیص بیماری های توام با دمیلینه شدن اعصاب نظیر MS پلی نوروپاتی ها مفید واقع می شود چرا که در این بیماری ها سرعت انتقال عصب کاهش می یابد.

تدابیر پرستاری

همانند سایر روش ها باید مراحل انجام تست برای بیمار شرح داده شده و به وی اطمینان خاطر داده و او را ترغیب نماییم آرامش خود را حفظ کند. به بیمار توصیه می شود در تمام مدت انجام تست بی حرکت باقی بماند تا از بروز اثرات تصنعی (علائمی که به وسیله مغز ایجاد نشده اند)پیشگیری به عمل آید چون این اثرات در ثبت و تفسیر نتایج تست اختلال ایجاد می کند.

LPوبررسی مایع مغزی نخاعی

LP(سوراخ کردن ستون فقرات) با وارد نمودن سوزنی به داخل فضای زیر عنکبوتیه کمری به منظور کشیدن مایع مغزی – نخاعی انجام می شود. این تست می تواند به منظور خارج کردن CSF جهت معاینه، اندازه گیری و کاهش فشارCSF تعیین وجود یا عدم وجود خون  در CSF تشخیص انسداد در فضای زیر عنکبوتیه نخاع و تزریق آنتی بیوتیک ها به صورت داخلی نخاعی (که در موارد عفونت های خاص صورت می گیرد انجام شود)سوزن معمولا  در فضای سومین و چهارمین یا پنجمین مهره کمری وارد فضای عنکبوتیه می شود.از آنجایی که نخاع در سطح اولین مهره کمری به دستجاتی از اعصاب تقسیم می شود، وارد کردن سوزن به سطح زیر سومین مهره کمر، مانع از سوراخ شدن نخاع می شود.

اجرای موفقیت آمیز LP نیازمند آرامش بیمار می باشد. بدن بیمار در حالت اضطراب سفت و سخت می شود و این امر باعث می گردد میزان فشار بالا خوانده شود.فشار CSF در بیماری که به پهلو و وضعیت بدنش حالت خمیده دارد.به طور طبیعی mmH20180-50 می باشد.انجام LP  در موارد وجود توده های داخل جمجمه ای می تواند خطر ساز باشد ، چرا که فشار داخل جمجمه ای به دلیل خارج نمودن   CSF کاهش یافته و مغز ممکن است ازا راه فورامن مگنوم یا چادرینه به طرف پایین بیرون زدگی پیدا کند.

آنالیز مایع مغزی  نخاعی

مایع CSF باید شفاف و بی رنگ باشد در صورتی که CSF صورتی رنگ، توام با خون یا کاملا خون آلود باشد نشان دهنده کوفتگی یا پارگی در مغز یا خونریزی در ناحیه زیر عنکبوتیه می باشد.گاهی اوقات در اثر اشکالاتی که حین انجام LP بوجود می آید، CSF ابتدا خون آلود به نظر می رسد، به دلیل بروز ترومای موضعی است اما بعد از مدتی مجددا شفاف می شود،‌معمولا، نمونه ها از نظر شمارش گلبولی، کشت و وجود پروتئین و گلوکز تست می شوند. نمونه ها ی گرفته شده باید سریع و بلافاصله به آزمایشگاه فرستاده شوند زیرا در غیر این صورت تغییراتی در آنها ایجاد می شود که نتیجه را تغییرمی دهد.

سر درد پس ازLP

سردرد پس از LP  با دامنه خفیف تا شدید ممکن است از چند ساعت تا چند روز پس از انجام این روش ظاهر شود.سردرد در ۳۰-۱۵% بیماران ایجاد می شود. این سر درد ضربان دار بوده و در دو طرف لوب پیشانی یا دو طرف لوب پس سری ایجاد می گردد و دارای دردی مبهم و عمیق است.بویژه زمانی که بیمار در حالت نشسته یا ایستاده قرار دارد تشدید می شود اما با خوابیدن بیمار از شدت آن کاسته شده یا رفع می گردد.
سر درد به علت نشت CSF ا ز ناحیه سوراخ شده ایجاد می شود.

مایع از طریق مسیر ایجاد شده توسط سوزن به خروج خود از بافت ادامه می دهد اما بلافاصله به وسیله لنفاتیکها جذب می گردد. اگر نشت مایع به همین ترتیب ادامه پیدا کند در آن صورت مقدار CSF در مغز به حدی کاهش می یابد که دیگر برای حفظ ثبات مکانیکی مغز کافی نیست. اگر حین انجام LP از سوزنی با ضخامت کم استفاده شودو بیمار بعد از انجام روش در وضعیت دمر باقی بماند در آن صورت می توان از بروز سردرد پس از انجام LP جلوگیری به عمل آورد.چنانچه مقادیر زیادی از مایع (kg20) برداشته شده، بیمار باید به مدت چندین ساعت در وضعیت دمر قرار گرفته باشد. صاف نگه داشتن بدن بیمار در طول شب، وقوع سر درد را کاهش می دهد.

سردرد پس از LP معمولا با استراحت کردن در بستر ،‌ استفاده از داروهای ضد درد و مصرف آب و مایعات کنترل می شود.گهگاه در صورت ادامه یافتن سردرد پس از LP  از روش پلاک خونی اپیدورال استفاده می کنند.

خون از ورید آنته کوبیتال بیمار گرفته شده و به فضای اپیدورال جایی که قبلا نخاع سوراخ   شده تزریق می شود نتیجه این است که خون همانند پلاک ژلاتینی عمل کرده و سوراخ سخت   شامه را می بندد.و به این ترتیب از کاهش بیشتر میزان CSF پیشگری بعمل می آید.

   عوارض دیگر LP

فتق یا بیرون زدگی محتویات جمجمه ای، آبسه اپیدورال نخاعی،‌هماتوم اپیدورال نخاعی و مننژیت،‌از جمله عوارض نادر اما بسیار جدی ناشی از LP  می باشد.

سایر عوارض عبارتند از : مشکلات دفعی زودگذر، افزایش خفیف درجه حرارت بدن ، درد پشت یا اسپاسم و سفتی گردن .

مراقبت در خانه و مراقبتهای جامعه نگر

آموزش مراقبت از خود به بیمار

بسیاری از تست های تشخیصی که قبلا طی اقامت بیمار در بیمارستان اجرا می شد.

امروزه در مراکز و یا واحدهای سرپایی انجام تست و نیز واحدهای مخصوص روش های کوتاه مدت صورت می پذیرد.درنتیجه مراقبت های بعد از انجام هر روش،‌اغلب بر عهده اعضای خانواده است.

بنابراین بیمار و خانواده او باید دستورالعمل ها و آموزش های شفاهی و کتبی کاملا واضخی را پیرامون موارداحتیاط بر مراحل بعد از انجام روش ،‌عوارضی که باید به آنها توجه نمایند و اقداماتی که باید در صورت مشاهده عوارض بعمل آورند دریافت کنند چون بسیاری از بیمارانی که متحمل انجام بررسی های تشخیصی نورولوژیکی می شوند،‌افراد سالخورده یا افرادی هستند که دارای نقایص عصبی می باشند باید پیش بینی های لازم صورت گیرد تا از وجود امکانات جهت نقل و انتقال، مراقبت های بعد از جراحی روش و کنترل بیماران اطمینان حاصل گردد.

تداوم مراقبت از طریق تماس تلفنی با بیمار و خانواده وی پس از انجام تست،‌پرستار را قادر خواهد ساخت تا از وضعیت بیمار خویش آگاهی پیدا نماید.

منابع

Bremner, j. D.(2007).Brain imaging handbook . New York : W.W. Norrton—

Nursing intervention classification (NIC) St.Louis mosby –

– Kozier, B. Erb,G.Berman,A.Snyder, S. Fundementals of Nursing.Concepts, Process, and Practice.7th edition.     NewJersy:PrenticeHall, 2008

– Potter, P.A. and Perry A.G.Fundemental of Nursing.5th ed.St.Louis:MosbyINC.,2001

-برونرسودارث.پرستاری بیماری های اعصاب.ترجمه پوران سامی،تهران:.نشر و تبلیغ بشری، ۱۳۹۰