بارداری در زنان مبتلا به آسیب طناب نخاعی

بارداری در زنان مبتلا به آسیب طناب نخاعی :

احتمالا” سئوالی که برای یک زن جوان مبتلا به ضایعه نخاعی مطرح خوهد شد این است ” آیا قادر است باردار شده و فرزندی داشته باشد ” . بدیهی است که توانائی فرد برای حاملگی و بچه داشتن بعد از آسیب های نخاعی تغییر پیدا می کند.

اما بهر حال این افراد هم می توانند مادر شدن را مانند افراد سالم تجربه کنند. چیزی که لازم است فرد بداند اثرات معلولیت روی بارداری و نحوه تاثیر آن است. آمارها نشان میدهند که معمولا” سن بارداری در زنان مبتلا به ضایعه نخاعی نسبت به زنان سالم بالاتر است، که این مسئله می تواند ناشی از مشکلات باروری در آنان باشد.

قبل از بارداری :

اولین اقدامی که فرد باید قبل از بارداری انجام دهد این است که به یک متخصص توانبخشی (طب فیزیکی ) یا پزشک متخصص داخلی مراجعه و معاینات کامل فیزیکی از وی بعمل آید و در مورد برنامه های مورد نیاز جهت تشکیل خانواده با آنان مشاوره نماید. سپس به یک متخصص زنان و زایمان مراجعه تا در رابطه با آنچه مورد نیاز است اطلاعات بگیرد. کسب اطلاعات و ارتباط با متخصصین توانبخشی و زنان و زایمان، فرد را با آنچه که می خواهد تجربه کند آشنا می نماید.

نکات مهمی که لازمست توسط پزشک مربوطه مورد توجه قرار بگیرد عبارتنداز:

داروهای مصرفی :

باید هر دارویی که فرد مصرف می کند یا هر گونه نواقص مادرزادی را به پزشک اطلاع دهد. احتمال دارد لازم باشد که فرد کل داروهای مصرفی را مخصوصا” در سه ماهه اول بارداری متوقف کند.

معاینات اورولوژیکی :

در طول دوران بارداری نبایستی عکسبرداری با اشعه x انجام شود چون می تواند باعث آسیب دیدن جنین گردد. مگر اینکه واقعا” ضرورت داشته باشد. اگر فردی میخواهد باردار شود بایستی در درجه اول تحت معاینات کامل اورولوژیکی قرار بگیرد و توصیه های لازم در مورد مراقبت های دستگاه ادراری-تناسلی که در دوران بارداری ضروری است را اخذ نماید.

تغییرات فیزیکی :

بعضی ها ممکن است ناهنجاریهای اسکلتی از جمله انحناء ستون فقرات، شکستگی لگن، در رفتگی استخوان ران داشته باشند. این قبیل اختلالات می توانند بخشی از فضای شکمی که برای رشد کامل جنین لازم است را اشغال و در نتیجه روی زایمان طبیعی اثر بگذارد. در مورد تمامی موضوعات مذکور بایستی با پزشک مشاوره شود تا در مورد بارداری اظهار نظر گردد. همچنین ممکن است فرد در طول بارداری نیاز داشته باشد نظرات افرادی نظیر متخصصین فیزیوتراپی، کاردرمانی، پرستاران و مشاورین خانواده و سایر افراد ( که به نوعی از نیازهای خاص فرد اطلاعاتی دارند ) استفاده نماید.

دوران بارداری :

بارداری یک مقطع زمانی است که تمام خانمها باید برای آن برنامه ریزی داشته باشند. این برنامه ریزی برای افراد دارای ضایعه نخاعی از اهمیت بیشتری برخوردار است. تغییرات بدنی همزمان با رشد جنین ممکن است باعث یکسری محدودیتهای فیزیکی برای فرد شود و فرد ضمن تطبیق خود با این تغییرات بدنی، باید در طول دوران بارداری بتواند جنین و بدن خود را محفوظ نگه دارد.

یکی از تغییرات بدنی که ممکن است زن مبتلا به ضایعه نخاعی تجربه کند، کاهش ظرفیت ریه می باشد. همزمان با رشد جنین، رحم فرد نیز برزگ می شود که این مسئله بر روی حرکت دیافراگم (قفسه سینه – دنده ) تاثیر می گذارد و در واقع زمینه عفونت ریه را مخصوصا” برای افرادی که تتراپلژی ( فلج چهار اندام ) دارند فراهم می آورد.

یکی دیگر از تغییرات بدنی که در طول بارداری بروز می کند ، فراهم شدن زمینه برای بروز زخمهای فشاری است. همزمان با افزایش وزن بدن ، مرکز ثقل بدن نیز تغییر پیدا می کند. این مسئله باعث می شود که در موقع سکون و حرکت فشار بیشتری به بدن فرد وارد گردد. با این شرایط اگر زخم فشاری ایجاد شود، زمان بهبودی آن نیز طولانی تر خواهد شد. در واقع رشد جنین منجر به مصرف مواد مغذی بدن فرد می شود. حال آن که این مواد مغذی در ترمیم پوست بدن می توانند نقش زیادی داشته باشند. همچنین کم خونی ناشی از فقر غذایی نیز می تواند بروز کند که در آسیب پوست و یا تعویق زمان بهبودی آن نقش دارد.

از تغییرات دیگر می توان به تغییرات عملکرد روده و مثانه اشاره کرد که در این راستا لازم است، در طول دوران بارداری، برنامه خاصی برای کنترل مثانه و روده ای اعمال شود. از جمله یبوست خانمها در دوران بارداری بسیار شایع است. این مسئله ناشی از کند شدن حرکات روده بوده که به علت تغییرات هورمونی و کاهش جذب ترکیبات آهن حاصل می شود.

رشد جنین در رحم باعث ایجاد فشار روی مثانه می شود که می تواند منجر به بی اختیاری در دفع ادرار یا نشت ادرار گردد. همچنین حالت انقباضی مثانه نیز باعث افزایش بی اختیاری می شود. در دوران بارداری احتمال بروز عفونتهای دستگاه ادراری بیشتر می شود. لذا امکان دارد پزشک برای کنترل عفونتهای مزمن در زمانهای خاصی از دوره بارداری آنتی بیوتیک تجویز نماید. اگر فرد برای کنترل مثانه خود از سوند متناوب استفاده می نماید، ممکن است نیاز باشد تعداد سونداژ را در طول روز زیاد کند.

مشکل دیگری که احتمال بروز آن وجود دارد، افزایش فشار روی عروق پا است که بر روی برگشت خون به قلب اثر می گذارد. این مسئله می تواند خطر انعقاد خون در عروق پا را به نسبت بالائی افزایش دهد. و در واقع یک ترمبوزیس وریدی عمقی است.

لذا با توجه به توضیحات فوق فرد بایستی در مورد تغییرات بدنی حاصل از دوران حاملگی برنامه ریزیهای لازم را داشته باشد. همچنین همزمان با افزایش وزن و اندازه بدن، فرد نیاز دارد که در برخی از کارهای عادی و روزمره خود از جمله: در نقل و انتقالات و جابجا شدن در رختخواب، لباس پوشیدن و غیره از دیگران کمک بگیرد.

آنچه که اهمیت بسیار زیادی دارد مراقبتهای مورد نیاز در موقع حرکات فیزیکی است. که در مورد آن فرد می تواند برای اطمینان خاطر بیشتر از اعضاء خانواده یا دوستان خود کمک بگیرد.

علائم درد و زایمان :

علائم قبل از زایمان :

آسیب طناب نخاعی تاثیری بر روی انقباضات رحم در موقع زایمان ندارد. در واقع این انقباضات بدون توجه به عملکرد حرکتی و سطح حسی فرد، از طریق فاکتورهای عصبی- هورمونی که در تمامی زنان وجود دارد کنترل میشوند.

علائم زایمان های طبیعی و سزارین در خانمهای دارای ضایعه نخاعی و خانمهای سالم مشابه هستند. ولی تحقیقات نشان داده که زنان دارای ضایعه نخاعی بیشتر زایمان از نوع سزارین داشته اند.

میزان احساس زنان دارای ضایعه نخاعی در موقع زایمان به سطح آسیب آنان بستگی دارد. اگر آسیب بالاتر از سطح T10 باشد انقباضات رحمی احساس نمی شود. ولی علائمی دیگری از جمله ترس، اضطراب، افزایش حالات انقباضی، تغییرات ریوی، دردهای مربوط به سطوح بالاتر از آسیب یا آتونومی دیس رفلکیسا در آنان دیده می شود.

زایمان زود رس :

زنان دارای ضایعه نخاعی اغلب هیچ علامتی پیش از شروع زایمان ندارند. همچنین مدارک و شواهد نشان می دهد که در بیشتر آنان زایمان زودرس بوجود می آید. در زایمانهای پیش ازموعد معمولا” ۲ مسئله وجود دارد. یکی اینکه این نوع زایمان باعث بروز مشکلات فیزیکی در رشد نوزادان شده که می تواند منجر به مرگ آنان گردد. دیگر اینکه زایمان زودرس چون خارج از برنامه عادی زایمان رخ می دهد می تواند هم برای مادر و هم برای کودک خطرناک باشد. اگر پزشک احتمال به زایمان زودرس بدهد لازم است معاینات پزشکی هفتگی برای فرد برنامه ریزی نماید. ممکن است لازم باشد جهت مراقبتهای بیشتر به فرد استراحت مطلق داده شود یا بستری گردد. روش دیگر مراقبت در این زایمانها، استفاده از دستگاههائی هستند که انقباضات زایمانی را بصورت هشدار نشان می دهند و در منزل میتوانند مورد استفاده قرار بگیرند. اگر فرد با مسایل جانبی زایمان زودرس آشنائی داشته باشد، در طول درد و زایمان کنترل بیشتری می تواند داشته باشد و هیجان و استرس کمتری نیز خواهد داشت.

زایمان :

تغییرات فیزیکی:

هر تغییری که بعد از ضایعه نخاعی در لگن یا نخاع فرد ایجاد می شود می تواند در زایمان و تولد نوزاد تاثیر بگذارد. از جمله این تغییرات می توان به کج شدگی تیره پشت از پهلو ، کوتاه شدن غیر عادی عضله یا زردپی، استخوان سازی های نابجا یا شکستگی های زودرس اشاره کرد. همچنین حالات تشنجی ( افزایش تون انقباضی بدن ) ممکن است همراه زایمان دیده شود. تمامی این موارد می توانند به عنوان مانعی برای تولد نوزاد مطرح باشند و مشکلاتی را در برنامه زایمان ایجاد کنند.

آتونومیک دیس رفلکسی:

اگر ضایعه نخاع در سطح T10 و بالاتر از آن مخصوصا” بالای T6 باشد، در تمام طول دوران بارداری بایستی به علائم اتونومیک دیس رفکلسیا توجه شود. از جمله این علائم می توان به سردرد شدید، افزایش فشارخون، برافروختگی، ترک پوست یا عرق شدید اشاره کرد. علت آن هم تحریک شدیدی است که در پایین سطح آسیب ایجاد می شود. این تحریک میتواند ناشی از پرشدن مثانه، انباشته شدن روده، تعویض سوند فولی فرد یا معاینات مهبلی یا مقعدی باشد. آنچه که اهمیت دارد این است که بخاطر داشته باشید، آتونومی دیس رفلکسی معمولا” همراه با انقباضات رحمی وهمزمان با بروز علائم درد زایمان اتفاق می افتد.

مراقبت از پوست :

برای جلوگیری از بروز زخمهای فشاری، لازم است فرد در مدت دوران بارداری توجه خاصی به پوست خود داشته باشد. لذا بایستی از پرستار خود بخواهد که در طول دوران بارداری، زمان وضع حمل و بعد از آن بررسی و مراقبتهای لازم را بعمل آورد. بدین منظور در دوره قبل از زایمان ممکن است نیاز باشد که فرد جهت استراحت از وسائلی مانند پوستین و تشک های مخصوص یا صندلی های ویژه استفاده نماید.

هنگام زایمان :

مراحل زایمان در اکثر زمان دارای ضایعه نخاعی شبیه زنان سالم است. ممکن است نیاز باشد که برای زایمان، از بیهوشی عمومی یا بی حسی موضعی استفاده شود. از آنجا که فرد کنترلی روی عضلات شکمی خود برای کمک به زایمان ندارد، ممکن است پزشک نیاز داشته باشد که از فورسپس ( Forcaps ) استفاده کند. مدارکی وجود دارد که نشان می دهد نوزادان متولد شده از مادران ضایعه نخاعی در زمان زایمان و تولد در معرض مشکلات تنفسی شدیدی قرار دارند. لذا لازم است که در طول زایمان بدقت تحت نظر قرار داشته باشند.

بعد از زایمان :

بعد از ولادت نوزاد، بایستی مراقبت های ویژه ای از فرد بعمل آید. چرا که بعد از زایمان ،زمانی است که احتمال بروز عفونت دستگاه ادراری بسیار زیاد است. لذا علائم آن را بایستی مرتبا” زیر نظر قرار دارد.

فرد بایستی برنامه های مثانه و روده ای خود را مطابق آنچه که قبل از بارداری اجرا می کرده، تنظیم نماید. اگر فرد در طول زایمان اپی توزومی (episiotomy ) داشته ، معمولا” در بیمارستانها یک لامپ گرمائی بالای آن موضع برای کمک به بهبودی قرار می دهند. ولی اگر فرد حس کمی داشته باشد و یا حس نداشته باشد بدلیل خطر سوختگی نبایستی از آن استفاده نمود.

بعضی از زنان که روی عضلات شکمی خود هیچ کنترلی ندارند، تا چند روزی بعد از زایمان در موقع نشستن احساس ضعف و سرگیجه دارند. برای به حداقل رساندن یا پیشگیری از این مسئله بایستی فرد به آرامی بلند شود، شکم بندهای ارتجاعی بپوشد و ممکن است نیازباشدکه از بافتنی های مخصوص شکمی استفاده کند.

نکات مهمی که زنان دارای ضایعه نخاعی و مراقبین بهداشتی آنان در طول حاملگی بایستی مورد توجه قرار دهند.

نکات مورد توجه	زنان دارای ضایعه نخاعی	پرسنل پزشکی
فعالیتهای روزمره زندگی	تغییرات بدنی طی ۳ ماهه آخر بارداری روی تعادل بدن، تحرک فرد ،توانائی وی برای جابجائی تاثیر می گذارد. وسایل کمکی برای حرکت فرد می توانند مفید باشند.	در صورت لزوم باید فرد برای کاردرمانی یا فیزیک درمانی معرفی شود. باید مهارتهای فردی و استقلال فرد مدنظر قرار گیرد.
اتونومیک دیس رفلکسی	می تواند بر اثر رشد جنین، زخمهای فشاری یا مشکلات مثانه/ روده ایجاد شود. همچنین می تواند به علل مربوط به مشکلات قبل از بارداری باشد. قبل از مصرف هر دارو فرد باید با پزشک مشورت نماید.	نظارت دقیق باید صورت بگیرد. با احتیاط از داروهای کم کننده فشار خون استفاده شود. با متخصصین زنان وزایمان و بیهوشی مشورت شود.
کنترل مثانه	رشد جنین باعث کاهش ظرفیت مثانه می شود. اگر از سونداژ متناوب(ICP) استفاده می شود، لازم است سوند گذاری بطور مداوم صورت گیرد. نشت ادرار ( چه از سوند و چه بدون سوند) بعلت افزایش انقباض های مثانه ممکن است ایجاد شود. امکان دارد لازم باشد برنامه کنترل مثانه در طی هفته های آخر بارداری تغییر کند.	باید نظارت دقیق صورت بگیرد. توصیه های لازم در مورد تغییرات روش کنترل مثانه ارائه شود.
کنترل روده	افزایش اندازه جنین باعث افزایش فشار روی کولون شده و منجر به بروز یبوست می گردد. افزایش هورمون پروژسترون و استفاده از فرآورده های آهن می تواند حرکات روده را کاهش دهد. امکان دارد لازم باشد برنامه کنترل روده ای تغییر داده شود. افزایش فیبر مصرفی در رژیم غذائی و استفاده از ملین ها با نظر پزشک توصیه می شود. افزایش حرکات ورزشی ( تا حد ممکن ) مفید است. تغذیه بیشتر در طول حاملگی میتواند منجر به افزایش تکرار برنامه روده ای یا مصرف نرم کننده های مدفوع شود.	باید جهت ایمنی بیشتر دوره بارداری، مصرف داروهای روده ای نظیر ملین ها بیشتر شود. مصرف رژیم غذائی غنی از فیبر و مایعات توصیه می شود.
ترمبوز وریدی عمقی	با رشد جنین، فشار روی وریدهای پا افزایش می یابد و ممکن است ادم/آماس بروز نماید. در مراحل بعدی امکان دارد لازم باشد فرد دراز کشیده و پاها را بالا نگه دارد. همچنین جورابهای کشی ممکن است استفاده شود.	بایستی میزان عدم تقارن پاها بدقت و دائما” مورد توجه قرار گیرد.
داروهای مصرفی	مصرف تمامی داروها بایستی به حداقل ممکن برسد.	باید داروهای مورد مصرف برای کنترل تون عضلانی بدن، کنترل مثانه و روده و اتونومی دیس رفلکسی هر ۳ ماه یکبار مورد آزمایش قرار گیرد. باید خطرات و مزایای داروهای مصرفی در زنان مورد توجه قرار گیرد.
نیازهای تغذیه ای	فرآورده های کلسیم دار بسیار مهم هستند. همچنین با توجه به احتمال بروز کم خونی مصرف فرآورده های آهن توصیه می شود. لذا غذاهای غنی از آهن باید مصرف شود. ویتامین های مورد نیاز خانمهای باردار باید استفاده شود. ممکن است لازم باشد جهت ایجاد یک برنامه مناسب برای کنترل روده رژیم غذائی تغییر داده شود.	کمبود کلسیم می تواند عوارض استئوپروز (پوکی استخوان ) را جلو بیاندازد. بایستی سطح کلسیمی که برای فرد باردار لازم است به نحوی انتخاب شود که از سوی دیگر از بروز سنگهای کلیوی جلوگیری نماید. کمبود ویتامین و آهن بهبود زخمهای فشاری و آسیبهای پوستی را به تاخیر می اندازد.
زخمهای فشاری	همزمان با رشد جنین و با توجه به افزایش وزن بدن، فشارهای وارده به بدن افزایش می یابد و جابجائی فرد نیز مشکلتر می شود. بایستی پوست نواحی که تحت فشار هستند ( از جمله ناحیه لگنی، پاشنه ها، نشیمنگاه ،وآرنج ها ) مورد توجه قرار گیرند. پوست باید تمیز و خشک شود.	باید پوست بدن از نظر علائم زخمهای فشاری دائما” مورد توجه قرار گیرد.
کاهش ظرفیتهای ریوی	بزرگ شدن جنین و رحم، حرکات دیافراگم را تحت تاثیر قرار می دهد. که منجر به کاهش ظرفیت ریه ها می شود.	زمینه برای عفونت ریه مخصوصا” در افرادی که تتراپلژی (فلج چهاراندام ) دارند، فراهم می شود. باید برنامه هائی در نظر داشت که طی آن تحریک ریه و یا فشارهای تنفسی به حداقل برسد.
عفونت ناحیه ادراری	در دوران بارداری، جنین بر روی مثانه، دستگاه ادراری و یا سوند فرد فشار وارد می آورد و احتمال دارد عفونت های ادراری بطور مکرر بروز نمایند. که بایستی آنتی بیوتیک بمقدار محدودی مصرف شود و توصیه شده مصرف روزانه مایعات افزایش یابد.	برخی از آنتی بیوتیکهائی که نبایستی در دوران بارداری مصرف شوند. عبارتند از : آمینوگلی کوزیدها، اریترومایسین، نیتروفورانتوئین کلرآمفنیکل، سولفاستامیدها و تتراسایکلین. عفونت های ادراری می توانند باعث زایمان های زودرس یا مرگ زنان باردار شوند.

تغذیه نوزاد با شیر مادر :

زنان دارای ضایعه نخاعی قادرند در صورت تمایل به نوزاد خود شیر بدهند. اگر آسیب بالای T6 باشد، تغذیه پستانی نوزاد ممکن است منجر به کاهش تون انقباضی فرد شود. همچنین گزارش شده که اگر ضایعه در سطح بالای T6 باشد تولید شیر بعد از ۶ هفته کاهش می یابد. دلیل این مسئله میتواند فقدان نوک پستان باشد که در شرایط طبیعی مکیدن آن توسط نوزاد سبب تولید شیر می شود.

خلاصه :

ارتباط مناسب با متخصصین توانبخشی، اورولوژی و متخصصین زنان و زایمان کلید موفقیت در حاملگی است. که بایستی فرد در تمامی مراحل با آنان مشاوره نماید. در نهایت لازمست فرد از برنامه ای که در پیش رو دارد اطمینان کامل داشته باشد. قبل از اینکه نوزاد به منزل آورده شود، باید تدابیر مراقبتی لازم پیش بینی شود. همچنین نیاز است برنامه ریزی های لازم برای کودک داری به نحوی صورت پذیرد که برای فرد قابل اجرا باشد.

منبع: مترجم «مهندس عباس کاشی» – انتشار: مرکز ضایعات نخاعی جانبازان