مشکلات اسکلتی -عضلانی شایع بعدازضایعات نخاعی

دکتر باری گلداستین ( Barry Goldstein) عضو انجمن توانبخشی و دستیار مرکز پزشکی هاربورویو و مشاورعالی گروه سیاست گذاری انجمن ضایعات نخاعی VA می گوید:” تا بعدازجنگ جهانی دوم میزان مرگ ومیرهای بعداز آسیب نخاعی خیلی زیاد بود”. درطول ۵۰ سال گذشته توسعه آنتی بیوتیکها ، انتقال خون، و پیشرفت سایر درمانهای پزشکی و جراحی، باعث شده اند تا پیش آگهی بعدازضایعات نخاعی تاحدودزیادی تغییرپیدا کند. امروزه افرادمبتلا به آسیبهای نخاعی عمر طولانی تری نسبت به گذشته دارند. ولی ما اطلاعات خیلی زیادی درموردآنچه که برافرادی که چندین دهه زندگی کرده اند و با وجود ضایعه نخاعی به سنین ۷۰ -۸۰ سالگی رسیده اند نداریم، چراکه این افراد درواقع اولین گروهی هستندکه به سن سالمندی خودرسید ه اند”.

دکتر گلداستین می گوید: “درحال حاضرمشکلات اسکلتی- عضلانی از شایعترین عوارض ناتوانی درایالات متحده محسوب می شوند،به طوری که میزان شیوع آنها از بیماریهای قلبی و سرطان هم بیشتر شده است و هم اکنون میزان شکایات و مراجعات سرپائی به مطب پزشکان به دلیل ناراحتیهای مذکور بیشتراز سایر مشکلات قلبی می باشد”. مطالعات نشان می دهندکه ناراحتی های اسکلتی- عضلانی دومین دلیل برای مراجعه افراد نزدجراحان و سومین علت برای مراجعه به پزشکان خانواده و چهارمین دلیل مراجعه به متخصصین هستند.

تمامی بافتهای تشکیل دهنده دستگاه اسکلتی- عضلانی اعم از تاندونها، استخوانها، رباطها و ماهیچه ها با افزایش سن طبیعی واز شروع دوران بزرگسالی و درتمام مدت زندگی دچارتغییرات می شوند. این تغییرات در افرادسالم جامعه به خوبی موردمطالعه قرارگرفته اند ولی ” اطلاعات ما درمورد وضعیت اسکلتی – عضلانی بعدازآسیبهای نخاعی خیلی کم است”.

افراد نخاعی با افزایش سن خود مشکلات شایعی را تجربه می کنندکه درواقع به دلیل بالارفتن سن بر عوارض حاصل از ضایعه نخاعی آنان اضافه می شوند .دکتر گلداستین هم مطالعات خودرابرروی این موضوع به خصوص برروی عوارض اسکلتی – عضلانی بعداز ضایعات نخاعی متمرکزکرده است .اومی گوید:”عوارض اسکلتی- عضلانی بعداز آسیب های نخاعی خیلی شایع هستند ، هم به این دلیل که آنها با افزایش سن ایجادمی شوند وهم اینکه افرادنخاعی عوامل خطر مربوط به ایجاد آنها را دارند. اطلاعات نه چندان زیاد ما هم نشان می دهندکه اکثریت افرادنخاعی درطول زندگی خود دارای مشکلات عضلانی – استخوانی هستند.برای مثال درددرنواحی گردن، پشت وشانه ها دربیش از سه چهارم جمعیت افرادنخاعی گزارش شده است. درد شانه درافرادی که سالهای متمادی ازویلچرهای دستی استفاده می کنند،نسبت به کسانی که بطورمکرر با دستهای خود کارهای سنگینی انجام می دهند مانند جوشکاران بیشتر است.

مطالعات اخیرنشان می دهندکه افراد نخاعی مشابه عامه مردم جامعه مبتلابه ناراحتیهای اسکلتی-عضلانی هستند، ولی میزان و احتمالا”شدت عوارض درآنان بیشتراست، ودلیل آن هم این است که اندامهای فوقانی بدن آنان برای تحمل وزن، حرکت دادن بدن در وضعیتهای غیرطبیعی یا نامتعارفی قرارمی گیرند.گلداستین می گوید:” اهمیت انجام فعالیتها با یک بیومکانیک خوب را نمی تواند بیش ازحدموردتاکیدقرارداد.به علاوه مشکلات اسکلتی- عضلانی درجامعه افرادنخاعی ممکن است برروی ناتوانی فرد تاثیرخیلی بیشتری داشته باشد. گلداستین چنین توضیح می دهد که:” برای مثال، اگر شما دارای ناراحتی شانه باشید و ازویلچراستفاده نمی کنید، سه یا چهار اندام داریدکه می توانندجور شانه های شما رابکشند. ولی اگرشما ویلچرخودراهل می دهید، ناراحتی شانه می تواند برروی توانائی شما جهت حرکت، جابجائی وانجام تمامی فعالیتهای روزمره تان تاثیربگذارد. این نوع دردها یا ضایعات می توانند استقلال آن دسته از افرادنخاعی را که کارهای خودرابا تلاش زیادی انجام می داد ه اند، تهدیدنماید”.

کاهش دامنه حرکتی اندامها

براساس نظر دکتر گلداستین: ” افت دامنه حرکتی( موسوم به کنتراکچر) احتمالا” ازشایعترین ناراحتیهای اسکلتی – عضلانی بعدازضایعه نخاعی محسوب می شود و علت های آن هم زیاد هستند. دامنه حرکت برای فعالیتهای مختلف مانند نشستن، جابجا شدن ها وسایر فعالیتهای انفعالی اهمیت بسیارزیادی دارد”.

اگرچه مهمترین علت کاهش دامنه حرکتی، باقی ماندن طولانی مدت دریک وضعیت ثابت مانندنشستن زیاد است، اما درواقع علل زیادی می تواند داشته باشد. گلداستین چنین می گوید:” این مشکل می تواندناشی از این باشدکه شخص تمرینات دامنه حرکتی راانجام نداده باشد، یا اینکه برخی اسپاسم ها می توانند باعث کشیده شدن مفاصل شوند ، درنتیجه مفاصل در وضعیت کوتاه شدگی قرارگرفته وقابلیت انعطاف آنها کم می شود و دامنه حرکت آنها سخت ترمی گردد. یا اینکه امکان دارد یک عارضه مفصلی مانند آرتریت یا تورم مفصلی باعث کاهش دامنه حرکتی شود. عموما” درکسانی که ناراحتی های مفصلی دارند، دامنه حرکت اندامها کاهش می یابد و بالاخره این که ممکن است علت آن استخوان سازی های نابجا باشد .این عارضه یک حالت غیرطبیعی است که طی آن استخوان درداخل بافتهای نرم اطراف مفاصل به خصوص مفاصلی مانند مفصل ران رشد می کند.”

با اجرای منظم و حفظ دامنه حرکتی اندامها به صورت یک تا دو باردرروز و قرارگرفتن در وضعیت های صحیح می توان از کاهش دامنه حرکتی اندام ها جلوگیری کرد.اگر کاهش دامنه حرکتی ادامه پیداکند، دراکثرموارد، گستره ای از تمرینات حرکتی به عنوان درمان توصیه می شوند. روشهای تشخیص عوارض مانند عکسبرداری با اشعه ایکس یا اسکن استخوان معمولا” انجام نمی شود،مگراینکه تمرینات حرکتی موثر واقع نشوند. چنانچه کشش های ساده نتوانند مشکل رابرطرف کنند، سایر درمانها نظیر داروهای ضداسپاسم ، گچ گیریهای پیاپی، و اقدامات جراحی نیز می توانند مورداستفاده قرار بگیرند.

پوکی استخوان و شکستگی

گلداستین می گوید:” بعدازضایعه نخاعی تغییرات زیادی در سوخت وساز استخوانها به وجود می آید. تعادل بین تشکیل استخوان و ترمیم آن خیلی سریع به هم ریخته و منجربه کاهش تراکم استخوان وپوکی آن می شود”.
پوکی استخوان از عوارض خاص کاهش تراکم استخوانی بوده که می تواند منجر به شکننده شدن آن گردد. براساس نظر دکتر گلداستین، امروزه پوکی استخوان در جوامع خیلی شایع شده و مردان و زنان در سالهای آتی زندگی خودبا آن مواجه خواهند شد. درانتهای سنین جوانی ودوران بزرگسالی ، مردان وزنان ، بطورطبیعی حدود نیم درصدازتوده استخوانی خودرا درسال از دست می دهند. اما به محض ورود خانمها به دوره یائسگی ، کاهش توده استخوانی آنان به ۲ درصددرسال رسیده وباعث می گردد، طی ۲۰ سال چیزی حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد افت استخوان داشته باشند. شکستگی استخوانها معمولا” اتفاق نمی افتد،مگراین که کاهش تراکم استخوانی به۳۰ تا ۴۰ درصد حد طبیعی خودبرسد.

افت استخوان بعدازضایعه نخاعی خیلی سریعتراتفاق می افتد. طی ۴ تا ۶ ماه اول بعدازآسیب، حدود۲۵ درصد یا بیشتر تراکم استخوانی با افت مواجه می شودوتا یک ونیم سال بعدازآن ، بیش ازیک سوم توده استخوانی دچارافت می گردد. گلداستین می گوید” مقدار کاهش تراکم استخوان در ۱۸ ماه اول بعداز آسیب نخاعی به اندازه ای زیاداست که مسئله شکستگی بعداز ضایعه نخاعی باید به عنوان یک عامل خطر موردتوجه قرارگیرد”. بطورکلی یک چهارم ازجمعیت افرادنخاعی طی یک سال بعداز ضایعه و نیمی ازآنان پس از ۱۰ سال بعدازآسیب نخاعی به حدشکستگی می رسند .

باوجوداین که ما از روش توقف کامل افت استخوانی بعدازضایعه نخاعی اطلاع نداریم ،اما بایستی با اتخاذ یک سری تدابیرآن رابه حداقل ممکن رسانده تاازشکستگی ها جلوگیری کنیم . قوی ترکردن واحدهای اصلی سازنده استخوانها با استفاده از آکرونیم CDF ( کلسیم، ویتامین D ، موادپیشگیری کننده ازکمبودمواد موردنیازبدن) نبایستی فراموش شود . گلداستین می گوید:” خودداری ازمصرف سیگار جهت جلوگیری ازتوقف کامل افت استخوانی ضروری است “.

برای ارزیابی میزان و علت پوکی استخوان و بیماریهای متابولیسمی استخوان می توان ازآزمایش خون ( ازجمله آلبومین، کلسیم، فسفات، کراتینین، آلکالین فسفات ، آنزیمهای کبدی و الکترولیتها)، آزمایش ادرار (کلسیم ۲۴ ساعته) ، عکسبرداری با اشعه ایکس و آزمایشات تراکم استخوان استفاده نمود.

روشهای درمانی زیادی برای پوکی استخوان با هدف جلوگیری یا برگشت افت تراکم استخوانی وجوددارند. گلداستین چنین توضیح می هد که :” استخوان بافتی با تحرک خیلی زیاداست و گزینه های بسیاری برای درمان پوکی استخوان و پیشگیری از شکستگی وجوددارند”. مصرف داروهائی مانند استروژن، بی فسفاتها( اتی درونات- دیدرونل ، پامیدرونات-آردیا ، آلن درونات- فوسماکس) ، کلسیتونین، و مدولاتورهای گیرنده انتخابی استروژن( موسوم به SERMs ) درافرادمسن مبتلابه پوکی استخوان مورداستفاده قرارمی گیرند.گزارشات اخیردرمورد افزایش خطر بیماریهای قلبی عروقی درگروهی اززنان که برای درمان پوکی استخوان خودعلاوه بر استروژن،پرژسترون نیز را مصرف می کردند، نقش استرو‍ژن را برای درمان پوکی استخوان در هاله ای ازابهام برده است. کلسیتونین درگذشته تنها به عنوان یک داروی تزریقی مصرف می شده، اما درحال حاضر به صورت اسپری بینی مورداستفاده قرارمی گیرد. گلداستین همیشه تاکیددارد که شما باید درموردمزایا ،خطرات، واثرات جانبی داروها با پزشک خود مشورت کنید.

برای درمان افت تراکم استخوان بعدازضایعه نخاعی از روشهای تجربی نیز استفاده شده است. طی یک مطالعه جدید تحت عنوان ارزیابی تاثیر تحریک الکتریکی (ES) برافت تراکم استخوانی ، برروی یکی اززانوهای افرادی که مدت طولانی به ضایعه نخاعی مبتلا بوده اند ،به مدت ۳ ماه ES انجام شدو مشخص گردیدکه تراکم استخوان در زانوی مذکور تاحدی افزایش داشته است، درحالی که درزانوی تحریک نشده تراکم استخوان همچنان باکاهش مواجه بوده است. محققین امیدواربودندافزایش تراکم استخوانی رادر زانوی تحریک شده ملاحظه نمایند،ولی افت تراکم درزانوی تحریک نشده غیرقابل پیش بینی بود. گلدستاین می گوید: این مسئله به صورتی بود که گوئی بهره حاصله در یک موضع به سود موضع دیگرتمام می شد. اما متاسفانه بهبودی های ایجادشده در زانوی تحریک شده خیلی سریع دچارنقصان می گردید. بعداز۶ ماه درمان روی یک زانو، هردو زانو به حد نهائی برمی گشتند. بااین حال طی یک سال پیگیری، تراکم موادمعدنی موجود دراستخوان هردو زانو ۲٫۴ درصد کاهش داشته است.

متاسفانه شکستگی ها درافرادنخاعی خیلی شایع هستند. اطلاعات بدست آمده ازمراکزتخصصی و تحقیقاتی ضایعات نخاعی نشان می دهد که ۱۴ درصد ازافرادنخاعی ۵ سال بعدازآسیب دچارشکستگی می شوند.این رقم ۱۰ سال بعداز آسیب به ۲۸ درصد و ۱۵ سال بعدازآسیب به ۳۹ درصد افزایش پیدا می کند. میزان تکرار شکستگی ها نیز با افزایش سن و ناقص یا کامل بودن ضایعه ارتباط دارد، و در زنان بیشترازمردان رخ می دهد.

اگرچه بیشترشکستگی ها دراندامهای تحتانی و براثر سقوط ایجاد می گردند ، ولی افرادی که دارای استخوان های شکننده هستند در موقع انجام فعالیتهای روزانه مانند دامنه حرکات می توانند دچارشکستگی استخوان می شوند.

گلداستین هشدارمی دهدکه:”شکستگی ها معمولا” فقط بعداز یک اشتباه کوچک ایجاد می شوند.افراد مبتلا، اغلب بعداز شکستگی چیزی احساس نمی کنند، بنابراین شما بایستی بعداز هرضربه، حتی ضربه های نسبتا” خفیف هم بدنبال علامت مشخصی از شکستگی باشید.” شکستگیهائی که تشخیص داده نمی شوند ودرمان نمی گردند،دارای یکسری عواقب خطرناک و جدی خواهندبود که ازجمله می توان به تشکیل لخته های خون و ایجاد مشکل در جریان خون به اندام ها اشاره نمود.

گلداستین می گوید:”درمان شکستگی ها تاحدی بحث انگیز است. برخی ازپزشکان شکستگی ها را با گچ گرفتن یا محدودکردن عضو ،درمان می کنند.اما این روش با خطراتی مانند آسیب های پوستی و زخم های فشاری همراه است. چراکه باوجود گچ یاآتل ، فردقادربه بررسی پوست خودنخواهد بود. بنابراین من توصیه می کنم که از آتلهای دو کپه ای استفاده کرده و اطراف نواحی برجسته استخوان ها نیز به خوبی پد گذاری شود. بااین کارقادرخواهیدبود با برداشتن آتل بصورت یک روز درمیان پوست ناحیه صدمه دیده را بررسی نمائید”.
گلداستین می گوید: داشتن شکستگی باعث می گردد که مقوله دسترسی و جابجائی فرد بامشکلاتی همراه شود.به خاطر داشته باشید که افرادنخاعی مبتلابه شکستگی برای بهبودی خودبایستی ماهها وماهها انتظاربکشند.حرکت کردن با ویلچر ، با وجود پائی گچ گرفته و دراز شده می تواند مشکلات بسیار وخیمی را برای امکان دسترسی فرد به وجودآورد. حفظ استقلال در منزل ،برای این افراد یک چالش باورنکردنی محسوب می شود” .

دردشانه

به گفته گلداستین:” دردشانه درافراد پاراپلژی و تتراپلژی یک مشکل متداول محسوب می شود.دردشانه ها بعداز ضایعه نخاعی علل مکانیکی بسیار زیادی می تواند داشته باشد.ازجمله: کوفتگی، گرفتگی ماهیچه، پارگی عضله، التهاب و ورم مفاصل. بااین حال عللی مانند استفاده بیش ازحد،مشکلات بیومکانیکی ،استفاده ناجورازاندامها تاحد زیادی ناشناخته اند. ازآنجائی که افرادنخاعی برای اجرای بسیاری ازفعالیتهای روزانه خود به شانه های خود متکی هستند ، درد این ناحیه اگر چه باعث ازکارافتادن کامل فردنمی شود ولی می تواند تاثیر بسیارزیادی برروی تضعیف فعالیتهای او داشته باشد. درمان دردشانه ها نیز همواره موضوعی چالش انگیز است.

درمان دردشانه ها نیازمند یک بررسی همه جانبه است و باید با بکار بردن روشهای کوتاه مدت ماننداستفاده از داروها برای کاهش درد و تغییرات بیومکانیکی و روشهای بلند مدت نظیر ایجاد تغییرات در محیط منزل نسبت به درمان آن اقدام کرد.

دردهای شانه ها دارای ویژگیهای مختلفی هستند. ممکن است درددریک سمت وجودداشته باشد،یا اینکه به صورت دوطرفه باشد. امکان دارد علائم درد خیلی سریع ویا به صورت تدریجی ایجادگردد. ممکن است درد به صورت کوتاه مدت ومنقطع باشد وباعث محدودشدن فرد شود ویا اینکه به شکل دائمی ومزمن باشد.امکان دارد افراد هیچ محدودیتی گزارش نکنند ویا اینکه درانجام فعالیتهائی مانند کاهش فشار، هل دادن ویلچر یا جابجائی ها شدیدا” دچارمحدودیت شود. خواب این افراد بطورمکرر مختل شده و معمولا” یافتن یک وضعیت راحت دربسترمشکل است.

اگردرد مکانیکی است و درحین استفاده ازشانه ها احساس می شود، درمان بایستی به سمت بازیابی قوای بدنی ، تعادل، امکان حرکت و نرمی مفاصل معطوف شود.بنابراین مهم این است که پزشک ،شانه های فرد را ازنظر وجود هر گونه اختلال مانند ضعف، عدم تعادل وسفتی معاینه کند.

تکرار مشکلات بیومکانیکی معمولا” منجربه دردشانه ها می شود. انجام بیش ازحد فعالیتهای تکراری، مشکلات جابجائی( برای مثال جابجا شدن از روی کف وان یا سوارشدن به خودرو)، مشکلات مربوط به وضعیت استقرار بدن و عدم تنظیم مناسب ویلچر برخی ازدلایل ایجاددرد شانه محسوب می شود.

دربرخی موارد،عدم توازن شانه ها یک مشکل است. هل دادن ویلچر طی سالهای متمادی می تواندباعث تقویت بیشتر ماهیچه ها ی جلوئی نسبت به ماهیچه های پشتی شود،اما نه همانند آنچه که درمورد ورزشکاران اتفاق می افتد. بنابراین برای افزایش تقویت ماهیچه های شانه درپشت معمولا” انجام یکسری تمرینات بدنی تجویز می شودتا توازن لازم برقرارگردد. البته وقتی که برخی از ماهیچه های شانه فلج وبعضی دیگر سالم هستند نیز عدم توازن شانه به وجودمی آید.

وزن بیش ازحد نیز می تواندیکی دیگراز عوامل دردشانه ها باشد. دکتر گلداستین تصدیق می کند که کاهش وزن برای افراد ویلچری یک چالش بزرگ می باشد. وزن زیاد می تواندمنجر به کاهش قوای شانه ها شده و باراضافه بدن باعث دردشانه می گردد.

گلداستین شدیدا” بر تطبیق محیط اعتقاددارد.او می گوید:” اگر شما مشکل شانه دارید، وروزبه روز بدتر می شوید، حوزه فعالیتهای خودرا کمترکنید .چراکه احتمالا” بدترین چیزی که می توانید برای شانه های خودانجام دهید ،این است که بیشتر وبیشتر از آن کاربکشید”.

درنهایت طرزاستقراربدن و وضعیت نشستن ازعوامل بسیار مهم در درد شانه ها محسوب می شوند.بنا براظهار گلداستین وقتی با وضعیت انحنا بنشینید(کیفوتیک یا حالت قوزکردن =Kyphotic) ، کتفهای شما قادربه چرخش نخواهند بود و نمی توانید شانه های خودرابطورکامل بالا ببرید. درنتیجه این وضعیت شانه های شما را در حالت بسیاربدی قرارمی دهد.

برای صاف نشستن دریک وضعیت مناسب که مانع ازحرکت آزاد شانه های شود، لازم است اجازه دهید مجموعه کامل شانه فعالیت داشته باشند.تعدادی از افراد با اصلاح وضعیت بدن و طرز نشستن توانسته اند بطور قابل ملاحظه ای دردشانه های خودرا تسکین دهند.

گلداستین تاکنون داروئی را که برای درمان دردشانه ها بخصوص دردهای حاصل از عوامل بیومکانیکی تاثیر خیلی زیادی داشته باشد، پیدا نکرده است. دائما” در مورد مصرف داروهای موثر، آزمایشات مختلفی صورت می گیرد. گلداستین می گوید:” من همیشه افرادرابه توقف مصرف دارو تشویق می کنم،تا راههای دیگر تسکین راپیدا کنند”. گاهی اوقات اسپاسم هم می تواند باعث گرفتگی و عدم توازن شانه ها شود،که در این مواردمصرف داروهای ضداسپاسم می تواند تاثیر زیادی برروی درمان درد شانه ها داشته باشد. گلداستین دیگر هیچ نوع داروی استروئیدی را برای تزریق به هردوشانه تجویزنمی کند،چراکه این کارتاثیر چندانی نداشته و تحقیقات نشان می دهدکه اگر درنهایت، بیمار نیازبه جراحی داشته باشد ،استروئیدها می توانندبهبودی فردرابه تاخیربیاندازند. او می گوید:” خطراستفاده از استروئیدها بیشترازمزایا ی آنهاست”.

افرادمبتلابه دردشانه معمولا” توانائی جابجائی مناسب و قدرت کم کردن فشارهای وارده بربدن را که باعث بروز خطر زخم های فشاری می شوند، را ازدست می دهند.به همین دلیل گلداستین به این افراد اصرار می کند که روشهای تسکین فشار را بکار گرفته و دائما” تمام پوست خودرا بررسی نمایند.

اگرچه تبدیل ویلچردستی به ویلچربرقی برای افراد مبتلا به درد شانه ممکن است یک انتخاب منطقی به نظربرسد،اما گلداستین عقیده دارد که این کار دارای اشکالات زیادی است. اول اینکه ویلچرهای برقی مشکلات دسترسی زیادی دارند . دوم این که درخیلی از افرادی که ویلچر خودرا به برقی تبدیل می کنند، دردشانه ادامه پیدامی کند. سوم این که معمولا” بعداز استفاده از ویلچربرقی اضافه وزن زیادی پیدا می کنند که میزان آن اغلب به ۵ تا ۱۰ کیلوگرم درسال می رسد!. بنابراین ضمن اینکه شخص دردشانه دارد ،باید وزن سنگین خودرا هم جابجا کند. درنتیجه این روند یک سیکل کاملا” نادرست است.”

ازطرفی گلداستین هیچ مدرکی ندیده که نشان دهد استفاده ازویلچر برقی بتواند ازبروزآسیب های شانه جلوگیری کند واعتقادداردکه احساس نمی شود که استفاده ازویلچربرقی درطولانی مدت باعث حفظ سلامتی افرادگردد.هل دادن ویلچر دستی باعث می شود که فرد درطول روزمقداری فعالیت بدنی داشته باشد.همچنین طراحی ویلچرهای دستی طی چندسال اخیر تغییرات و اصلاحات قابل ملاحظه ای پیدا کرده است. گلداستین می گوید:” ما نمی دانیم که چه کسی دردشانه خواهدداشت یا نخواهدداشت.ولی می دانیم که طراحی و مکانیزم هل دادن ویلچرها هیچ وقت بهترازحالا نبوده است. این موضوع باعث شده که احساس کنیم بهتر است دریک شکل مناسب باقی بمانیم و تمریناتی انجام دهیم که با عث توازن شانه های ما شده و وضعیت خوبی را نسبت به ویلچرهای برقی داشته باشیم وازبروزمشکلات شانه ها پیشگیری نمائیم”.

منبع: مقاله ” مشکلات اسکلتی -عضلانی شایع بعدازضایعات نخاعی” -مترجم: مهندس عباس کاشی- (ohealth2007@yahoo.com) – انتشار : مرکز ضایعات نخاعی جانبازان – مهر ماه ۱۳۸۸ – برگرفته از سایت : http://www.spinalcord.uab.edu