لکه کوچک بی اهمیت ، زخم فشاری وحشتناک

دروره انترنی خودم را می گذراندم .وارد بخش پوست شدم . ازدیدن زخم های عمیقی که درنواحی خاجی و پاشنه های اوبه وجودآمده بود ، تعجب کردم . پسری حدود ۱۶ ساله بود. نامش منصوربود . درتابستان گذشته که به استخر رفته بود ، به دلیل شیرجه زدن در قسمت کم عمق  واصابت شدید سرش به کف استخر، از ناحیه گردن دچار شکستگی و مبتلا به آسیب نخاعی شده بود . باورم نمی شد کسی که دربستر بوده ، در مدت نه چندان طولانی از آسیب دیدگی اش دچارچنین زخم عمیقی شده باشد . درد نداشت ، اما گریه می کرد. دلم برای او خیلی می سوخت. درحقیقت او قربانی یک سهل انگاری و بی اطلاعی شده بود. با معاینه زخم دیدم که”: ضخامت پوست بطورکامل ازبین رفته وموادبافتی تخریب وبه سمت داخل گسترش یافته ،اما به بافتهای مجاور کانال نزده است ( زخم مرحله سوم ) ” . مادرش با ناراحتی شدید می گفت :

” زخم های او با یک لکه قرمزخیلی کوچک شروع شد. اما من نمی دانستم که همین لکه کوچک به ظاهربی اهمیت چقدر می تواند جدی باشد. بعد هم که کم کم بزرگتر شد وتبدیل به یک ترک گردید ودرعرض چند هفته به یک سوراخ بزرگ تبدیل شد ، الان هم هرکسی با دیدن آن دچاروحشت می شود”.

به او گفتم :

“مادرجان آن موقعی که زخم به صورت یک لکه قرمز کوچک بودوبرطرف هم نمی شد ،” مرحله اول” زخم بستربوده که بعدازآن در”مرحله دوم” زخم به شکل سائیدگی ، تاول یا حفره کم عمق دیده می شود. الان زخم منصوردرمرحله سوم قراردارد .اما اگر همین وضعیت ادامه پیداکند می تواند بدترازاین هم بشود ، یعنی به” مرحله چهار” برسد که درآن مرحله مرگ بافت ها تا استخوان ها یا ساختمان های حمایت کننده آنها ( تاندون ، مفصل ، کپسول مفصلی وغیره ) نیز پیش می رود “که دیگرخیلی خیلی خطرناک است .حالا فعلا” زخمش ازنوع مرحله ۳ است “.

با کمی دقت متوجه شدم که اسکلت بدن او طوری است که درحالت خوابیده برقسمت های استخوانی بدن او فشار زیادی وارد می شود . درحالت خوابیده به پشت ، قسمت هایی مانند پشت سر، تیغه های شانه ، آرنج ها ، استخوان خاجی و پاشنه ها و در حالت خوابیده به پهلو گوش ها ، شانه ها ، استخوان سرران ، بیرون زانوها ، بین زانوها ، قوزک داخلی و قوزک بیرونی در معرض فشارزیادی بودند  و درواقع این نواحی جاهائی بودند که بیشترازجاهای دیگر در معرض خطرایجاد زخم های فشاری قرارداشتند.

با مادرش که صحبت کردم ، دریافتم که او آموزش های لازم را ندیده است و متاسفانه عواملی ازجمله عدم شناخت کافی او  از نواحی تحت فشار ، استفاده نکردن از تدابیر لازم برای کاهش فشار، فرم بدن و شکل استخوانی آن ، قرارگرفتن بدن اودریک حالت ثابت وبه مدت طولانی و عدم رعایت بهداشت فردی از مهم ترین عواملی بودند که باعث ایجاد زخم های این نوجوان بی گناه شده بودند.

مادرش گفت :

” آقای دکتر حتی روی زخم هایش یخ هم گذاشتم ، اما بدترشد”.

با شنیدن این جمله فهمیدم که او هیچ اطلاعاتی در مورد زخم های فشاری ندارد .بنابراین سعی کردم ابتدا با زبانی بسیار ساده علت ایجاد زخم را برایش توضیح دهم . او هم سراپاگوش بود . بنابراین روبه او گفتم :

” مادرجان . خوب گوش کن ! کاهش خون رسانی درقسمت های تحت فشار منجر به کاهش اکسیژن و مواد غذائی موردنیاز سلول های آن ناحیه شده ، وازسوی دیگر موادزائد سلول ها نیزتجمع می یابند، که باادامه این روند مرگ سلولی اتفاق می افتد . در واقع با مرگ سلول ها  زخم فشاری به وجود می آید. بنابراین معلوم است که برای جلوگیری ازاین مشکل باید کاری کرد که جریا ن خون مجددا” برقرارشود . یعنی باید کارهائی کرد که فشارها ازروی بدن برداشته شوند . گذاشتن یخ هم در واقع مانع برقراری مناسب جریان خون می شود ، بنابراین کار بسیار اشتباهی است و باعث بدتر شدن زخم می شود ” .

ناگهان حرف مراقطع کرد و گفت :

– “خدا عمرت بده آقای دکتر . من سواد چندانی ندارم و ازاینهائی که گفتی اطلاعی نداشتم . تورو خدا هرکاری که لازم است بگو من انجام می دهم . فقط توروخدا زخم های این بچه را خوب کن” .

تصمیم گرفتم نگاهی دقیق تر به زخمهایش بیاندازم . متاسفانه زخم ها ازمرحله ۱ و۲ گذشته وبه اندازه ای عمیق شده بودند که نیاز به جراحی داشتند. و زمان خیلی زیادی طول می کشید تا بهبود پیدا کنند . بنابراین گفتم :

– ” ببین مادرجان . ما تمام تلاشمان را می کنیم تا زخم های این جوان عزیز را خوب کنیم . اما شما هم باید قول بدهید که ازاین به بعد به چیزهائی که می گویم دقیقا” توجه کنید تا دیگرگذرتان به اینجا نیافتد.در ۹۵ درصد موارد این نوع زخم ها قابل پیشگیری هستند . عامل اصلی و بهترین کاربرای جلوگیری از ایجاد زخم بستر سالم نگه داشتن پوست است. برای افراد ضایعه نخاعی پیشگیری از زخم بستر فرایندی مادام العمر و مداوم است. بنابراین پسرشماهم باید همیشه مراقبت خیلی زیادی ازپوستش بکند”. حالا خوب به این نکاتی که می گم توجه کن :

– به محض مشاهده هرگونه لکه قرمز یا صورتی یا بی رنگ ، یا به طور کلی تغییررنگ یا تغییرحالت دربافت پوست که ۲۰ تا ۳۰ دقیقه بعدازبرداشتن فشار به حالت عادی برنگشت ، به زخم فشاری مشکوک شوید. چراکه چنین لکه ای می تواند مقدمه ایجاد یک زخم عمیق باشد.

– بایستی پوست قسمت های مختلف بدن به خصوص نواحی استخوانی دوباردر روز بررسی شود . ترجیحا” یک بار درروز و یک باردرشب. پسرتان می تواند برای مشاهده قسمت هایی  که به راحتی قابل رویت نیستند ازیک آینه استفاده کند، یا ازشما یا سایراعضاء خانواده یا مراقب خود کمک بگیرد.

– به هنگام خوابیدن ونشستن از تجهیزات و لوازم مناسبی که مورد تائید پزشک معالج خود استفاده نمائید . به عنوان نمونه تشکچه ویلچرباید متناسب با اندازه بدن و وزن فرد انتخاب شود.

– تغییر دادن مکرر وضعیت بدن ( و در صورت نیاز با کمک دیگران ) بهترین راه جلوگیری از بروز این زخم ها می باشد. بنابراین برای حذف یا کاهش فشار، وضعیت بدن را باید هرازگاهی تغییرداد. مثلا” درحالت نشسته روی ویلچر ، بهتراست هر ۱۵ تا ۲۰ دقیقه جابجا شد. یا درحالت دراز کش روی تخت حداقل هر ۲ ساعت یکبار تغییروضعیت داد .

– نظافت پوست اهمیت فوق العاده زیادی دارد. یادتان باشد که پوست مرطوب ،به آسانی نرم وضعیف وملتهب شده و مقاومت آن دربرابرآسیب کاهش می یابد .

– بعد از هر بار تخلیه مثانه پوست نواحی مربوطه را باید شسته و کاملا” خشک شود .

– رژیم غذایی بایدمتعادل و مناسب باشد . غذای حاوی پروتئین بالا ، ویتامین ها و مواد معدنی به سالم ماندن پوست ضمن کمک به پیشگیری از زخم ، باعث بهبود سریع تر زخم هم می شود .

– برای سالم ماندن پوست باید به مقدارکافی ازمایعات توصیه شده مصرف گردد. ( بهتراست که حداقل ۸ تا ۱۰ لیوان آب در روز نوشیده شود .همچنین بهتراست که ازنوشیدنی های کافئین دار مثل چای و قهوه کمتر استفاده شود).

– تا آنجاکه می توانید هنگام حرکت یا جابجائی ها مواظب باشید که پوست دچار خراشیدگی ، اصطکاک یا بریدگی نشود .

– نباید لباسهای تنگ یا خیلی گشاد یا لباسهائی که درزضخیم دارند یا دکمه وزیپ آنها باعث فشاربربدن می شوندپوشیده شوند.

– مواظب باشید فرزندتان هیچوقت سیگارنکشد ، چراکه سیگار اکسیژن پوست را کاهش می دهد و باعث تاخیر در بهبود زخم می شود.

البته فراموش نکنید که اینهایی که گفتم یکسری چیزهای کلی هستند ومسائل جزئی تر را همزمان با بهبودی وبه مرورزمان ومتناسب با وضعیت خودش یادخواهدگرفت .اما بازهم تاکید می کنم که همیشه تغییر دادن مکرر وضعیت بدن ( و در صورت نیاز با کمک دیگران ) بهترین راه جلوگیری از بروز این زخم ها می باشد.

دوسال بعد…..

دراتاقم بازشد .

– “آقای دکتر. اجازه هست” .

– “خواهش می کنم . بفرمائید” .

سرم رابلند کردم .منصوربود . خیلی سرحال وبانشاط به نظرمی رسید . ازاینکه می دیدم پرانرژی و سرزنده است ، خیلی خوشحال شدم .

– آقای دکترنکاتی که شما گفته بودید ، خیلی به من کمک کرد ودرواقع با اجرای آنها دیگر خبری از زخم فشاری نشده است . من نمی دانم چطورازشما تشکرکنم .
–
– خواهش می کنم . وظیفه ام بوده ، اما به نظرم کمی چاق شده ای ……توجه داشته باش که چاقی هم به نوبه خود کارمحافظت ازپوست شما را ممکن است سخت تر کند.به خصوص درجابجائی ها پوست شما بیشتردرمعرض خطرقرارمی گیرد.

درهرحال صلاح می دانم که چند نکته دیگر  را هم یادآوری کنم .

– هرموقع بیماری خاصی ( مثل عفونت ادراری یا ریه ) پیدا کردی ، بیشترازهمیشه به پوست خودت توجه کن . اگر قرارشد دربستراستراحت کنی ، سعی کن فاصله بین چرخش ها و تغییروضعیت خود راکم کرده و بیشتراززمان های عادی پوستت را نگاه کنی .

– ضمنا” به نوع تشک خود توجه زیادی داشته باش .

– می بینم که پاهایت کمی ورم دارد .

– آقای دکتر. صبح که بیرون اومدم این جوری نبود .

– خوب.این به خاطر این است که زمان زیادی نشسته ای . وقتی قراراست مدت بیشتری درحالت نشسته قراربگیری با مانورهائی مانند بلندکردن بدن ، خم شدن به پهلوها ، خم شدن به سمت جلو
( به مدت ۱۵ تا ۲۰ ثانیه ) می توانی ازفشار وارده بربدن خود تا حدودی کم کنی . تجربه ای که خیلی ها داشته اند این بوده که بلند کردن وزن از روی ویلچر حداقل به مدت یک دقیقه خوب است و باید هر ۲۰ تا ۳۰ دقیقه یکبار انجام شود. درضمن باید کاری کنی که به صورت عادت در آید . درضمن بالانگه داشتن پاها تا حدودزیادی ازمیزان تورم آنها کم خواهد کرد.

– اگربتوانی هرروز مدتی، بدن خودرادرحالت ایستاده قراردهی ، خیلی مفیداست. چراکه علاوه بر کاهش فشارهای واردشده برپوست ، برای دفع ادرارت هم خیلی خوب است.

– یادت باشه که اگرزیاد عرق می کنی ، بیشتردرمعرض آسیب پوستی قرارداری .

– تشکچه ویلچرت هم نقش بسیارمهمی درکاهش فشاردارد. درانتخاب تشکچه باید به نوع طراحی وجنس واندازه آن توجه داشته باشی. حتما” با فیزیوتراپ خودت هم دراین مورد مشورت کن . هروقت تشکچه ات تغییرشکل پیداکرد، آن راعوض کن. هرموقع هم که آن راعوض کردی تا مدتی مثلا” یک هقته بیشتراز زمان قبلی ، پوست خودت رابررسی کن. معمولا” تشکچه هائی که از جنس فوم هستند، لازم است هر۶ تا ۱۲ ماه ، عوض شوند.اما تشکچه های اسفنجی را تاوقتی که شکل وسفتی خودراحفظ کرده اند می توانی استفاده کنی.

– ببخشید آقای دکتر. آیااستفاده از بالشتک های حلقه ای شکل (مثل تیوپ) خوبه ؟

– نه . چون که می تواند باعث توقف جریان خون به پاها شده و این موضوع می تواند خیلی خطرناک باشد.

– درصورت تغییر وزن بدن ممکن است مجبور به تغییر دادن عرض ویلچر، فواصل بین انتقال وزن بدن، و حتی نوع تشکچه مورد استفاده شوی.

– هروقت احساس کردی درزیرپوستت ، سفتی یا آماس وجوددارد، هیچ وقت روی آن ننشین ،حتی اگرازتشکچه مخصوص تحت فشاراستفاده کنی . بلکه سریع به پزشک مراجعه کن.

– دقت کن که ارتفاع جاپائی های ویلچرت خیلی مهم است . وبا درنظرگرفتن ارتفاع تشکچه بایدطوری تنظیم شوندکه کمترین فشار را بر زیر ران های  شما وارد  کند.

– حواست باشه که موقع جابجایی  ها بین تخت وویلچر ، به خصوص هنگام انتقال از ویلچربه داخل خودرومراقب نکات ایمنی باشی . ازکشیده شدن بدنت بر روی سطوح ،‌سائیدگی با بدنه خودرو و خراشیدگی ها جلوگیری کن .

– هروقت لباس نو می خری ، بایستی بعدازنیم ساعت پوست خودت را بررسی کنی ، اگرمشکلی وجودنداشت کم کم زمانهای بازدید خودت را زیاد کن . ضمنا” حواست باشه که کمربندت را خیلی سفت نبندی .

– کفشهایت را یک سایزبزرگترانتخاب کن . درضمن حواست باشه که دوخت برجسته وناهمواردرداخل و لبه های آن وجودنداشته باشد. جورابهایت هم نباید تنگ باشند وبعدازپوشیدن آنها چروک یا جمع شدگی نداشته باشد. همان کاری که برای آزمایش لباس نو گفتم ، همان کاررا برای کفشت هم انجام بده .

-اما یک نکته مهم این است که باافزایش سن پوست ازنظربیماری ها با خطربیشتری مواجه می شود . بنابراین تاکید من این است که به طورمرتب ورزش کنی و تغذیه مناسبی داشته باشی ، چراکه هردو کمک زیادی به سلامت پوستت خواهدکرد.

بهرحال این موارد هم نکات مهمی هستند که درپیشگیری اززخم های فشاری تاثیربه سزائی دارند.

چندین سال دیگر گذشت و یکی ازمتخصصین پوست برجسته کشورشده بودم . اومرامی شناخت و می دانستم که اگربرایش مشکلی پیش بیاید قطعا” به سراغ من می آمد .اما دیگرهرگز اوراندیدم .

منبع: نوشته «مهندس عباس کاشی»، منتشر شده در مرکز ضایعات نخاعی جانبازان