سالمندی با آسیب نخاعی

امروزه آسیب نخاعی (SCI ) از یک عارضه ی نزدیک به مرگ بعد از ضایعه ،  به یک ناتوانی تبدیل شده است . بطوری  که امروزه تقریبا” تمام مردم از فرایند این ضایعه زنده می مانند و حتی بسیاری ازآسیب دیدگان می توانند به فردی فعال تبدیل شده و یک زندگی مولد را دنبال  کنند . با بقای ایجاد شده بعد از آسیب نخاعی ، در حال حاضر ما افزون بر فرآیند طبیعی سالمندی ، با مقوله کثرت فزاینده افراد مسن دچار آسیب نخاعی نیز مواجه هستیم . از طریق آموزش و ایجاد مداخلات مطلوب می توان روند پیری را تعدیل کرده  و بطوری امیدوارنه ،‌ آغاز سیر نزولی آن را به تاخیر انداخت .

پایگاه ملی اطلاعات وآمار بیرمنگام – آلاباما  ، بر اساس داده های مربوط به افراد مبتلا به آسیبهای نخاعی ،  میزان امید به زندگی افراد نخاعی که حداقل ۱ سال پس از صدمه اولیه خود زنده مانده اند  را ارائه داده است . طبق این داده ها ، فردی که در زمان شروع آسیب نخاعی  ۲۰ سال سن داشته ،  دارای طول عمر قابل توجه خواهد بود .
مطالعه ای که در سال ۱۹۸۸ به سفارش انجمن جانبازان نخاعی امریکا انجام شده نشان داد که حدود ۴۰ درصد از کل افراد آسیب نخاعی در ایالات متحده ، بیش تر از ۴۵ سال سن داشتند و ۲۵ درصد افراد نیز بیش از ۲۰ سال از ضایعه آنان می گذشت  .
بخش آسیب نخاعی بیمارستان کرایگ به عنوان یک مرکز آموزشی- پژوهشی توانبخشی طی سالهای ۱۹۹۳ تا ۱۹۹۷ جهت تمرکز بر مسائل مربوط به سالمندی بیماران نخاعی تامین اعتبار گردید . در طی آن مدت یک سری از مطالعات جهت شناسایی و درک مسائل متعدد مربوط به روند پیری همراه با ناتوانی و بخصوص آسیب نخاعی انجام شد . نتیجه ی این مطالعات ، شناسائی مدلی بود که طی آن  ۳ مرحله را بعد از شروع آسیب نخاعی توصیف نمودند .

این سه مرحله عبارتند از :

مرحله اول : فاز بازسازی حاد
فاز اول ، مرحله ترمیمی حاد است که در طول ۲ سال اول بعد از اسیب نخاعی اتفاق می افتد . در این مرحله ، یک فرد  نخاعی نزدیک به ۱۰۰ درصد از توانایی ها و عملکرد های ممکن خود را با توجه به ضایعه عصبی اش بدست می آورد . این توانائی ها در مورد افراد پاراپلژی ممکن است شامل گام برداشتن  یا حرکت با بریس و عصاهای زیر بغلی و ازاین قبیل موارد باشد . برای یک فرد پاراپلژی با سطح ضایعه بالاتر ، این موضوع می تواند شامل داشتن زندگی مستقل با استفاده از یک ویلچر باشد . اما برای یک فرد تتراپلژی ، ممکن است شامل استفاده از کمک یک مراقبت طی چند ساعت در روز باشد و برای یک فرد تتراپلژی با سطح ضایعه بالاتر ، می تواند شامل توانائی استفاده از کمک مستقیم همیار در مراقبت از آنها باشد .
مرحله دوم : فاز تثبیت و نگهداری
پس از مرحله بازسازی حاد ، فرد دچار ضایعه نخاعی  یک حالت پایدار پیدا می کند که آن را به عنوان مرحله ثبات و نگهداری توصیف می کنند. این مرحله خاص بسته  به سن شروع ناتوانی ممکن است سال ها طول بکشد و مجموعه ای از متغیرهای سالمندی مانند ژنتیک خانوادگی ، سبک زندگی ، تطبیق با استرس ، نقش جامعه و وضعیت ضایعه بر روی آن تاثیر دارند . برای یک فرد جوان این حالت پایدار ممکن است بیشتر ازسال ۲۰ بطول بی انجامد ، در حالی که برای کسی که در دوره سالمندی دچار ضایعه شده باشد  ، این حالت ممکن است فقط چند سال باشد .
در طول مرحله ثبات ، با افزایش طبیعی سن ، فرد با  یک اثر فزاینده و تنش های اضافی حاصل از آسیب نخاعی مواجه می شود . به عنوان مثال ممکن است استفاده مفرط از دستها جهت جابجا شدن ، هل دادن ویلچر یا آسیب های پوستی ناشی از فقدان حس که در یک فرد طبیعی دیده نمی شوند ، در این مرحله وجود داشته باشند . این اثر افزایشی و تجمعی ،‌ روندی را ایجاد می کند که می تواند باعث  تسریع پیری گردد . چنین استنباط می شود که افراد نخاعی  سریع تر پیر می شوند ، به این معنا که آنها در نقطه ای از زندگی خودشان ، مجبورند در سنینی بسیار زودتر از افراد جامعه روش حفاظتی خود را تغییر دهند .
مرحله سوم : فاز تنزل
مرحله سوم و پایانی از مدل پیری آسیب نخاعی ، فاز تنزل است و به مرحله ای منسوب شده که در آن ، یک فرد همزمان با فرایند افزایش سن ، مجبور به ایجاد تغییراتی در نحوه زندگی خود می گردد . این تغییرات ممکن است مواردی از قبیل نیاز به تجهیزات اضافی ( بعنوان مثال : استفاده از ویلچر برقی . درحالی که تا قبل از آن تنها از ویلچر دستی استفاده می کرده ) ، افزایش نیاز به مراقبت همراه و کاهش فعالیت ها و محدود شدن آنها تنها به چند فعالیت و … باشد .
مشخص شده که این مدل پیری در افراد آسیب نخاعی برای دیگر معلولیتها نیز اعمال می شود . اثر تنزل به ویژه درجمعیت فلج اطفال بارز است و به عنوان یک گروه ، همگی آنها سرتاسر فاز بازسازی حاد و تثبیت را طی کرده اند ، و در حال حاضر بطور جدی در مرحله تنزل قرار می گیرند . در حالی که فاز تثبیت  برای افراد آسیب نخاعی به خوبی پیشرفت کرده ، سیستم های مراقبت از آسیبهای ضربه مغزی (TBI ) هنوزهم در تلاش برای بهینه نمودن برنامه های بازسازی حاد و تثبیت هستند  .
بطور کلی برای درک روند پیری ، بسیار مهم است که از سن شروع ناتوانی ها ، آگاهی داشته باشیم . از آنجا که روند طبیعی پیری در یک فرد قبل از شروع ناتوانی رخ داده ، میزان روند پیری قبل از آسیب دیدگی ،  تعیین کننده توانایی بازیابی و انطباق با ضایعه نخاعی جدید خواهد بود . ما می دانیم همانطور که سن یک فرد عادی افزایش می یابد ، قدرت او برای انطباق با ناتوانی های جدید کمتر می شود و در نتیجه فرد کاهش کارآئی یا سطوح عملکرد را در خود  تجربه خواهد کرد بطوری که این تنزل در مقایسه با یک فرد جوان تر محسوس تر است . پروفایل های افراد مبتلا به آسیب نخاعی مسن تر نسبت به جمعیت افراد جوان تر ، ‌دارای دموگرافیکی کاملا متفاوت بوده  و بررسی آنها نشان می دهد که سطح استقلال آنان بسیار پایین تراست و به احتمال خیلی زیاد باید از مراکز نگهداری جوانان ترخیص و جدا گردند .
یکی از مسائل بسیار مهمی که در رابطه با پیری مبتلایان به آسیب نخاعی مطرح است ، مشکل افزایش سن مراقبین آنها می باشد .  درست همانطور که افراد دچار آسیب نخاعی پیر می شوند ، مراقبین آنها ( خواه والدین آنها باشند خواه همسر و غیره  ) ، همگی دچار تغییراتی می شوند که طی آن ‌ توانائی آنها در ارائه مراقبتهائی که چندین سال بعد از آسیب نخاعی به عمل می آورده اند ، کاهش پیدا می کند . بالا رفتن سن یک مراقب ، باعث ایجاد معضلات جسمی وروحی برای فرد می شود .  متخصصین پزشکی عمدتا” توجه خود را بر روی فرد دچارناتوانی متمرکز می نمایند و از این رو ، نیازهای مراقبین اغلب نادیده گرفته می شوند. همچنین این موضوع هنگامی می تواند به یک بحران پزشکی تبدیل شود که پدر و مادر یا سایر اعضای خانواده ،‌ دیگر قادر به ارائه مراقبت با کیفیت مناسب و بازدارنده از بیماریها و عوارض برای فرد نخاعی نباشند . معمولا”این گونه تغییرات ، فرد ناتوان را مجبورمی کند که متوسل به سیستمهای جدید مراقبتی و یا نقل مکان به موسساتی شوند که توانائی مراقبت ازآنها را داشته باشند  .  از این رو در چنین شرایطی آنها باید به دنبال سیستم های جدید مراقبتی و / یا حرکت به نهادهای جدید ارائه دهنده سیستمهای مراقبت باشند  . گاهی اوقات این تغییرات تا اندازه ای چشمگیر هستند که اغلب باعث بروز ناراحتیهای عاطفی می شوند تا جائی که نیاز به مشاوره و ایجاد مهارت های روانی جدید در فرددچار آسیب نخاعی و مراقبان آنها احساس می گردد  .

موضوع مهم دیگر درفرآیند پیری ، پارامترکیفیت زندگی است که همواره مورد توجه محققان بوده است . علیرغم اینکه به نظر می رسد عملکرد اندامهای بدن افت پیدا می کند  و فعالیت ها کاهش و نیاز به مراقبت همراهان و نیاز به تجهیزات کمکی افراد افزایش می یابد  ، بااین حال اغلب افراد گزارش می کنند که از زمان آسیب نخاعی به بعد ، هرگز در مورد خودشان و یا هر نقطه ای از زندگی خود احساس بهتری نداشته اند .
در اصل ، این یافته های متناقض بدست آمده از طریق ادراک  ، به نحواحسن توضیح می دهند که پیری ابعاد متعددی دارد ، که یکی از آنها فیزیولوژیک است ، دومین بعد آن اجتماعی ، و سومین بعد آن ، بعد معنوی و یا روحی می باشد . همانطور که افراد پیرتر می شوند ، چه جزو افراد دچارناتوانی باشند چه نباشند  ، یک جستجو برای مفهوم در زندگی وجود دارد ، و برای بسیاری از افراد ، این معنا در زندگی  نسبت به تغییرات مختلف فیزیولوژیکی و اجتماعی یا تنزل ها اهمیت بیشتری پیدا می کند . اما در مجموع ناشناخته های زیادی در این فرآیند وجود دارد .
به طور معمول ، یک فرد دچار آسیب نخاعی را با عوارض او ارزیابی می کنند . در این راستا انجمن ضایعات نخاعی آمریکا  ( ASIA )  یک گروه بندی متعارف را در مورد آسیب نخاعی انجام داده است که بر اساس آن جنبه پزشکی فرد برای توصیف ارزیابی او توصیف شده است .  به عنوان مثال یک تتراپلژی C6 ، عملکرد عضلات اکستانسور مچ خود را همچون قبل از آسیب حفظ کرده ، اما حس و حرکت خود را در زیر سطح آسیب بطور کامل از دست می دهد .
همانطور که تحقیق بر روی روند پیری ادامه دارد ، مهم این است که ما درک خودمان را فراتر از درک یک اختلال گسترش دهیم . باید اثر افت عملکرد اندامها به دلیل نارسائی به عنوان ناتوانی توصیف شود ، به این معنا که باید توصیف شود که چرا  یک فرد تنها دارای عملکرد اکستانسور مچ دست است ، و اینکه به چه دلیل این افراد  قادر به انجام انواع چیزهایی مانند اجابت مزاج و مراقبت از مثانه خود ، لباس پوشیدن ، و غیره هستند یا نیستند و از این قبیل .
امروزه اندازه گیری افت ها و یا ناتوانی ها ، بوسیله ابزاری به نام معیار استقلال عملکردی( FIM )
( Functional Independence Measurement ) انجام می شود  و در حال حاضر در تمام مراکز پزشکی معتبر ،  این شاخص به طور گسترده ای جهت نظارت و ارزیابی تغییرات حاصله در عملکرد یک فرد مورد استفاده قرار می گیرد . با کمک شاخص FIM می توان میزان کمک مورد نیاز یک فرد دچار آسیب نخاعی را جهت حفظ عملکرد کارهای روزمره خود ارزیابی نمود .
موضوع جدیدی که باید مورد توجه قرار گیرد ، مفهوم معلولیت (handicap ) است . معلولیت به عنوان از دست دادن توانایی فعالیت در جامعه به خاطر ناتوانی توصیف می شود  ، که در آن ، افت عملکردها ناشی از نارسائی است . از نمونه های معلولیت می توان به ناتوانی درمحیط جامعه بخاطر استفاده از ویلچر اشاره نمود ، که ممکن است یا دسترسی ویلچر وجود نداشته باشد و یا اینکه جابجائی برای یک فرد ویلچری امکان پذیر نباشد . مثال دیگرعدم توانایی فرد ناتوان برای کسب حقوق و دستمزد مناسب به دلیل از دست دادن عملکرد است .
در بیمارستان کریگ ، ابزاری برای اندازه گیری و نظارت بر اثر معلولیت ایجاد شده است . این ابزار ، تکنیک ارزیابی و گزارش بیمارستان کریگ محسوب می شود . در این ابزار ، یک سری از سوالات مرتبط با استقلال فیزیکی ، وضعیت تحرک وجابجائی ، شغل ، وضعیت اجتماعی، کفایت خود اقتصادی و از این قبیل موارد طراحی شده و بر اساس آنها پاسخ ها درجه بندی گردیده اند . نمره داده شده به پاسخها نشان می دهد که تا چه حد فرد با جامعه یکپارچه شده است. ارزیابی های حاصل از این نمرات ( به عنوان مثال : وضعیت ادغام با جامعه ) می توانند در سال های بعدی زندگی برای درک اثرات پیری اهمیت داشته باشند .

مهمترین عوارض مرتبط با پیری در افراد دچار آسیب نخاعی

در روند پیری مبتلایان به آسیبهای نخاعی ، ما می توانیم شاهد پیامدهای فیزیولوژیکی خاص ، به ویژه در دستگاه ادراری، دستگاه گوارش ، سیستم اسکلتی عضلانی و سیستم عصبی باشیم  .
–    دستگاه ادراری : در بسیاری از آسیب دیدگان نخاعی ، دستگاه ادراری بطوری خاص تحت تاثیر قرار می گیرد . امروزه وجود یک عارضه عصبی در مثانه شناسائی شده که علیرغم اعمال روش های مدیریت ، خطر ابتلا به سرطان مثانه را دراین افراد افزایش می دهد . در مطالعه ای که اخیرا” دربیمارستان کریگ انجام شده ، مشخص شده که یک نمونه ازسرطان مثانه وجود دارد که در جامعه افراد دچار آسیب نخاعی نسبت به  جمعیت عمومی ۰٫۱ درصد بیشتراست .
در حال حاضر به نظر می رسد که خطر بروز سرطان مثانه  نزدافراد مبتلا به ضایعات نخاعی به تدریج از ۰٫۲ درصد در ۱۰ سال اول پس از آسیب نخاعی تا ۹ درصد  پس از ۳۰ سال از گذشت ضایعه ، روندی افزایشی دارد . این موضوع باعث بوجود آمدن نگرانی های خاصی در پیگیری ها شده و موجب گردیده که در مورد افراد مسن تر،  نیاز به انجام معاینات سیستوسکوپی ضرورت بیشتری پیدا کند  تا از این طریق اطمینان حاصل شود که تغییرات پیش سرطانی و / یا تغییرات  مقدماتی سرطان بطور زود هنگام شناسایی می گردند  . بنابراین ، با این کار می توان اقدامات مورد نیاز و درمان را با خیال راحت تر و به موقع آغاز نمود  .
–    دستگاه گوارش : ازدیگر نگرانی های خاص بعداز آسیبهای نخاعی  ، نگرانی های مربوط به دستگاه گوارش است که طی آن فرد مبتلا  کنترل تخلیه روده واجابت مزاج خود را از دست می دهد  . مطالعات انجام شده در سازمان جانبازان ایالات متحده نشان داده که افزایش قابل توجهی در تمام جنبه های آسیب شناسی گوارشی افراد مبتلا به آسیب نخاعی وجود دارد . گستره این آسیبها از افزایش میزان بروز ضعف عضلانی معده و بیماری های کیسه صفرا گرفته تا ایجاد یبوست شدید و افزایش آسیب شناسی رکتوم متفاوت است .
–    دستگاه اسکلتی عضلانی : در زمینه سیستم اسکلتی عضلانی، افزایش بروز درد شانه و آسیب شناسی ناشی از استفاده از اندام فوقانی به دلیل انجام کارهای بدن ، مانورهای جابجائی ، نشستن روی ویلچر و خارج شدن از آن ، و مواردی از این قبیل  که به طور معمول توسط اندام های تحتانی انجام می شود، به خوبی مستند سازی  وتائید شده اند  .
–    افت قوای بدنی : یکی دیگر از مشکلات قابل توجه در سیستم اسکلتی عضلانی ، افت معمول قدرت بدنی مرتبط با افزایش سن طبیعی است . کاهش تدریجی قوای بدنی بدان معنی است که فردی که بعداز آسیب نخاعی ، برای رسیدن به درجه خاصی از استقلال از تمام قدرت خود استفاده می کرده ، ممکن است همزمان با افزایش سن و ضعیف تر شدن عضلات خود ، عملکرد و استقلال خود را به طور ملموسی از دست بدهد .
–    پوکی استخوان :  یکی دیگر از نگرانی های دستگاه اسکلتی عضلانی، که کمتر درک می شود ، خطر ابتلا به پوکی استخوان و شکستگی است . فراموش نکنید که پوکی استخوان بعد از آسیب نخاعی شتاب بیشتری می گیرد .
–    سیستم عصبی : در حوزه عملکرد عصبی ، ما در حال حاضر می دانیم که حدود ۱۵ درصد از افراد مبتلا به آسیب نخاعی بعد از بهبودی های اولیه دچار افت یا پاتولوژی عصبی می شوند . این موضوع به اشکال مختلفی ، از جمله از دست دادن قدرت حرکت و احساس ، افزایش تعریق و اسپاسم ، درد ، و معمولا” به دلیل میلوپاتی سیستیک و / یا آسیب نخاعی رخ می دهند . همچنین احتمال افزایش خطر در بروز آسیب اعصاب محیطی ، از جمله پاتولوژی در عصب مدین (median  ) و اولنار (ulnar)  در مچ دست یا آرنج ،  ناشی از تروما در دستها و آرنج ها و بدلیل استفاده غیر طبیعی از اندامهای فوقانی هنگام  جابجائی ها  و فعالیتها وجود دارد .

نتیجه گیری :

ما دریافتیم که افزایش سن در افراد دچار آسیب نخاعی چیزی نیست که بتوان آن را ساده در نظر گرفت  . بنابراین لازم است که از طریق آموزش و توسعه مداخلات موثر ومطلوب در ایجاد تغییرات مثبت در روند پیری ، بطور امیدوارکننده ای شروع فاز نزولی دوره پیری به تاخیر انداخته شود  .
برای اینکه با مسائل مختلف پروسه پیری در یک فرد دچار آسیب نخاعی بهترین مقابله را داشته باشیم ، باید از طریق یک سیستم مراقبتی آسیب دیدگان نخاعی ، آنها را با  فرآیند پیری کاملا آشنا نموده و یک روش نظارتی مناسب برای آنها فراهم شود .علاوه براینها باید با استفاده از ارائه منابع آموزشی و مداخلات مناسب مقابله با پیری ، آنها را بطور مرتب تحت نظر قرار داد  .

 
منبع :  http://www.thecni.org/reviews –  تهیه و تنظیم از : مهندس عباس کاشی ( e mail :  ohealth2007@yahoo.com)  – انتشار: انجمن معلولین ضایعات نخاعی استان تهران