آنچه که باید در مورد زخمهای فشاری بدانید

در این مقاله می خوانید :
• زخم فشاری چیست؟
• مراحل ایجاد زخم فشاری و نحوه ی مراقبت از آنها
• چگونه می توان فهمید که زخم شما در حال بهبودی است ؟
• علائمی که نیاز به اقدامات فوری دارد
• عوارضی که در اثر زخمهای فشاری ایجاد می شوند
• اعمال مجدد فشار
• روشهای پیشگیری از زخم فشاری

زخم فشاری چیست؟
زخم فشاری ( که در بین عامه مردم بیشتر به نام زخم بستر شناخته می شود ) ضایعه ای است که پوست و بافتهای زیر آن را در بر می گیرد . نشستن یا خوابیدن طولانی مدت در یک وضعیت ثابت باعث قطع جریان خون به مناطق تحت فشار می گردد که این وضعیت مانع از رسیدن اکسیژن کافی و مواد مغذی حیاتی به آن منطقه شده و سلامتی بافت را در معرض خطر قرار می دهد . هنگامی  که بافتی به مدت طولانی در این حالت قرار می گیرد ، در واقع مر گ آن آغاز شده و تشکیل زخم فشاری آغاز می گردد .

از این روست که این نوع زخمها به عنوان زخمهای فشاری موسوم هستند . همچنین از نقطه نظر پزشکی به آنها زخم های دکوبیتس ( decubitus ) نیز می گویند . گستره ی آسیب حاصل از زخمهای فشاری می تواند از یک تغییر رنگ ساده ی پوست (مرحله ۱ ) تا زخم بازی که به استخوان رسیده ( مرحله ۴ یا نوع وخیم ) متفاوت باشد . منطقه آسیب دیده ممکن است گرمتر از بافتهای اطراف آن باشد .
در افرادی که  پوست آنها نازک است  ، تغییر رنگ در مراحل اولیه ممکن است به صورت بنفش پر رنگ  یا قرمز دیده شود . در افرادی که پوست آنها تیره تر است ، رنگ  محل ضایعه تیره تر از رنگ بافت اطراف آن ظاهر خواهد شد .
ایجاد زخم فشاری یک موضوع بسیار جدی است. به هیچ وجه نباید آن را نادیده گرفت وسهل انگاری کرد. بیشتر زخمهای فشاری با استفاده از اقدامات درمانی مناسب بهبود می یابند.

زخم فشاری شامل  قرمزی یا ضایعه ای در پوست است که در اثر فشار زیاد و طولانی مدت  بر روی پوست ایجاد می شود. این فشار از رسیدن خون به پوست جلوگیری می کند ، به همین دلیل سلولهای آن ناحیه دچار مرگ می شوند . در شرایط طبیعی ، اعصاب موجود در عضلات ، پیام درد یا احساس ناراحتی را به مغز ارسال می کنند و فرد متوجه می شود که نیاز به تغییردادن وضعیت بدن خود دارد ، اما درافراد نخاعی ، آسیب نخاع مانع از رسیدن این پیامها به مغز می گردد.

بنابراین افراد نخاعی لازم است برای جلوگیری از اعمال فشار زیاد به بدن خود ، در مورد روش های تغییر دادن وضعیت بدن خود آموزشهای ضروری را فرا بگیرند. بطور کلی زخمهای فشاری موقعی رخ می دهند که برای مثال ، هنگام نشستن یا خوابیدن در یک مدت طولانی ، بدن در یک حالت قرار داشته باشد . در حالت ثابت و تداوم فشار است که احتمال ایجاد زخم فشاری وجود دارد .  نوع دیگری از فشار به نام شیرینگ (Shearing)  نیز می تواند باعث ایجاد زخم فشاری شود . این زخمها موقعی اتفاق می افتند که پوست به یک سمت و استخوان زیر آن به سمت دیگرحرکت کند . یک مثال از این نوع فشارها  ، وقتی است که در حال نشسته ، بخواهید دولا شوید . ( یا حرکاتی مثل حرکت پاروزدن قایق در حالت نشسته )

نمونه ی دیگر از این نوع ضایعه ، سائیدگی است و موقعی اتفاق می افتد که شما به جای بلند کردن بدن خود ، آن را روی سطوح می کشید . در این صورت ضایعه  از نوع اصطکاکی ایجاد می شود . علاوه بر این ، یک تماس کوتاه با فشار زیاد مثلا” یک تکان ناگهانی یا سقوط ممکن است باعث صدمه ی پوست شود که البته ممکن است خیلی مهم  به نظر نیاید.

مراحل زخمهای فشاری و نحوه مراقبت  از آنها

مرحله اول  :

نحوه ی تشخیص :
وقتی زخم فشاری در مرحله اول قرار دارد ، شکافی در محل آسیب پوست ایجاد نشده است ، اما محل ضایعه به صورت یک قرمزی دیده می شود یا اینکه ممکن است بی رنگ شده باشد . در شرایط عادی وسالم معمولا” بعداز برداشتن فشار قرمزی و یا تغییر رنگ ایجاد شده حداکثردرعرض ۳۰ دقیقه محو می شود ، اما در مرحله اول زخمهای فشاری این اتفاق نمی افتد .
اقدامات ضروری در این مرحله عبارتند از :
۱٫    برداشتن فشار از روی محل زخم .
۲٫     رعایت بهداشت محل زخم با جدیت تمام . با یک صابون ملایم و آب محل ضایعه را به دقت شستشو داده و سپس آن را به خوبی ، اما به آرامی خشک کنید . از مالش شدید و مستقیم زخم جدا” خوداری نمائید .
۳٫    توجه خاص به رژیم غذایی  –  دقت کنید که میزان پروتئین ، کالری ، ویتامین های A و C ، روی و آهن موجود در غذاهای مصرفی شما کافی باشد  ؟ مصرف تمام این مواد برای سلامت پوست ضروری هستند .
۴٫    بررسی دقیق در مورد وضعیت تشک ، تشکچه ی ویلچر ، نحوه جابجایی ها  ، روش های آزاد کردن فشار های وارده بر پوست  ، و تکنیک های چرخش بدن که هر کدام از اینها می توانند ازعلل احتمالی ایجاد مشکل باشند .
۵٫    در مواردی که به نظر می رسد زخم به دلیل اصطکاک ایجاد شده است  ، استفاده از یک پانسمان محافظ ( مانند پانسمانهای op- osite یا Tegaderm ( می تواند به حفاظت از منطقه تحت فشار کمک کند. این کار باعث می شود که  پوست به راحتی در معرض این فشارها قرار نگیرد .

Tegaderm                                      op-site

۶٫  اگر با انجام اقدامات فوق ، زخم درعرض چند روز  بهبود پیدا نکند یا مجددا ” عود کند ، سریع با پزشکتان مشورت کنید .

 

مرحله دو

نحوه ی تشخیص
در این مرحله ، اپیدرم یعنی بالا ترین لایه پوست دچار آسیب می شود  ودر نتیجه  یک زخم باز کم عمق ایجاد می گردد . ممکن است ترشح وجود داشته باشد یا ممکن است وجود نداشته باشد.
اقدامات ضروری در این مرحله عبارتند از :
مراحل ۱-تا ۴ از اقدامات ضروری در مورد زخمهای مرحله اول ( ذکر شده در بالا ) را با دقت پیگیری کنید .  برای انجام  اقدامات درمانی بیشتر سریع با پزشک معالج خود مشورت کنید .
این اقدامات  می توانند  شامل موارد زیر باشند:
• محل زخم را فقط با محلول نرمال سالین تمیز کرده و به دقت آن را خشک کنید . یک پانسمان سبک  ( مانند پانسمانهای op- osite یا Tegaderm ( یا پانسمان هیدورکولوئید (hydrocolloid = مانند DuoDERM ) ، و یا گاز استریل مرطوب شده با نرمال سالین روی زخم بکار ببرید  . دو نوع پانسمان اول تا وقتی که چین برنداشته اند یا نیفتاده اند را می توان  ( حداکثر تا ۵ روز ) استفاده کرد . اما اگر از گاز استریل استفاده می کنید ، باید آن را دو بار در روز عوض کنید . توجه داشته باشید که باید بین تعویض پانسمان ها رطوبت باقی بماند.

پانسمان Hydrocolloid

• هنگام تعویض پانسمان ها ، زخم را با دقت بررسی کرده و به علائم بهبودی توجه کنید .
• اگر نشانه هایی از عفونت را مشاهده کردید ، برای جایگزینی اقدامات درمانی بهتر ، سریع  به پزشکتان مراجعه کرده و علل احتمالی آن را  ( با توجه به بند  ۴ ذکر شده در اقدامات مرحله اول) را بازبینی کنید .

 

مرحله سوم

علائم تشخیص
آسیب پوست در این مرحله گسترش بیشتری پیدا کرده و از درم ( لایه دوم پوست) به بافت های زیر پوستی و چربی امتداد یافته است . این زخم نسبت به زخم مرحله ی دوم عمیق تر است.
اقدامات ضروری در این مرحله عبارتند از :
مراحل ۱ تا ۴ ذکر شده در مرحله اول و مراحل اضافی مرحله دوم را  پیگیری کنید . با داشتن زخم دراین  مرحله ، باید بطور مرتب با  پزشکتان مشورت کنید و کاملا” زیر نظر او باشید . زخم در این مرحله ، اغلب نیاز به مراقبت های خاصی دارد . این مراقبتها شامل استفاده از روشهای خاص تمیز کردن  تا استفاده از عوامل از بین برنده بافت های مرده  متفاوت هستند . مواد مختلف و گاهی اوقات ، انواع آنتی بیوتیک (به شکل کرم و یا قرص های خوراکی ) ممکن است مورد نیاز باشد . همچنین ممکن است شرایط  فرد به گونه ای باشد که برای حذف فشار از روی زخم خود ، نیاز مند استفاده از تختهای خاص و یا تشک های مخصوص ضد فشار باشد که البته همه ی اینها باید توسط پزشک یا تیم  پزشکی تجویز شود .

 

مرحله چهارم

علائم تشخیص
در این مرحله ، زخم به داخل عضله نفوذ کرده و می تواند به سمت پائین ترو تا استخوان امتداد پیدا کند . معمولا ” مقدار زیادی بافت مرده دیده می شود و ترشحات زیادی وجود دارد .
اقدامات ضروری :
دائما” باید تحت نظر پزشک  بود . این نوع زخمها مکررا” نیاز به جراحی خواهند داشت .
تشخیص زخمهای فشاری
سئوال این است که : به چه نحوی می توان  تشخیص داد که یک زخم از نوع فشاری است ؟
زخم فشاری یک ضایعه پوستی است که کم کم به داخل عضله نفوذ کرده  و به سمت عمق آن یعنی استخوان در حال گسترش است . معمولا مقدار زیادی از بافت ها می میرند  و ترشح هم دیده می شود .
چه باید کرد  :

با مشاهده ی کوچکترین علامت باید در درجه ی اول سریع به پزشک خودتان مراجعه کنید . اقدامات درمانی ضروری را با دقت پیگیری کرد . متاسفانه در مراحل پیشرفته ممکن است بطور مکرر نیاز به  جراحی باشد .
چگونه می توان فهمید که  زخم در حال بهبود است :
اگر علائم زیر را مشاهده کردید ، می توانید اطمینان خاطر داشته باشید که زخم شما در حال بهبودی است .
• زخم در حال کوچکتر شدن باشد .
• معمولا بافت جدیدی با رنگ متمایل به صورتی در امتداد لبه های زخم شروع به تشکیل شدن کرده و به مرور به سمت مرکز آن حرکت می کند ، در این حالت شما می توانید سطوح صاف و زیر بافت های جدید را مشاهده کنید  .
• ممکن است مقداری خونریزی وجود داشته باشد . نگران نباشید این مسئله نشان دهنده ی این است که گردش خون در آن منطقه خوب شده است . توجه داشته باشید که بهتر شدن جریان خون به بهبودی زخم  کمک خواهد کرد .

علائمی که نیاز به اقدامات فوری دارد
وقتی که شما با هر یک از مشکلات زیر مواجه شدید ، لازم است سریع باید به دنبال اقدامات بعدی بروید :
•   بزرگ تر شدن  زخم یا  بیشتر شدن ترشح زخم .
•  افزایش قرمزی در اطراف زخم یا آغاز تشکیل قسمتهای سیاه رنگ  .
•  اگر بوی بدی از زخم  استشمام کردید یا ترشحاتی با رنگ مایل به سبز مشاهده کردید .
•  اگر با داشتن زخم تب کرده اید  .

 

عوارض ناشی از زخمهای فشاری
• اگر زخم فشاری درمان نشود ، می تواند زندگی فرد را در معرض خطر جدی قرار دهد و حتی او را به مرگ تهدید می کند  .
• عفونت های حاصل از زخمهای فشاری می تواند به خون ، قلب ، استخوان گسترش یافته و آنها را نیز در گیر نماید .
• زخم فشاری ، در صورت عدم درمان می تواند منجر به قطع عضو گردد .
•  بهبود زخم های فشاری معمولا” نیاز به استراحتهای طولانی مدت در بستر دارند .
• اتونومیک دیس رفلکسی از عوارض مهم زخمهای فشاری است .

اعمال مجدد فشار بر روی زخم بهبود یافته  
تنها زمانی مجاز به اعمال فشار مجدد بر روی زخمها خواهیم بود که زخم فشاری کاملا ” بهبود پیدا کرده باشد . توجه داشته باشید که درمان و بهبودی کامل زخم فشاری به این معنی است که لایه بیرونی پوست (اپیدرم) هیچگونه آسیب دیدگی نداشته باشد و رنگ طبیعی آن برگشته باشد . گاهی اوقات جای زخم ( اسکار ) ممکن است باقی بماند . جای زخم به مفهوم بهبودی زخم است اما رنگ آن معمولا” تا حدودی با رنگ پوست اطراف آن فرق می کند  . یادتان باشد که بافت ترمیم شده در محل  اسکار هیچگاه قوام پوست قبلی و سالم را ندارد .
اولین باری که می خواهیم زخمی را که به تازگی بهبود یافته تحت فشار قرار دهیم ، باید مدت خیلی کوتاهی باشد (حداکثر ۱۵ دقیقه) . بعد از این مدت باید  فشار را از روی آن منطقه بر داریم و با دقت آن را از نظر قرمزی ( اریتم ) بازرسی کنیم  . اگر قرمزی وجود داشت ، مدت زمانی را که طول می کشد تا رنگ آن مانند رنگ  بافت اطراف آن شود  ( یا رنگی که  قبل از اعمال فشار داشته ) را بررسی می کنیم  . اگر رنگ حاصل از فشار ، طی  ۱۵ دقیقه یا کمتر برگشت کند ، مطمئن باشید که هیچ صدمه ای وارد نخواهد شد . حداقل یک ساعت صبر کنید و مجددا”  اعمال فشار را تکرار کنید .
پس از سه بارآزمایش ۱۵ – دقیقه ای اگر نتایج موفقیت آمیز بود ، می توانید زمان را تا ۳۰ دقیقه افزایش دهید و فرآیند فوق را با استفاده از همان دستورالعمل ۱۵ دقیقه ای و یا مشاهده ی کاهش زمان برگشت رنگ انجام دهید .  پس از سه بار آزمایش موفق آمیز ۳۰ دقیقه ای ، می توانید زمان را روزانه تا ۳۰ دقیقه افزایش دهید .
اگر در هر مرحله ای ، آزمایش موفقیت آمیز نبود ، باید مدت زمان فشار را در همان سطح نگه دارید تا جائی که زمان هر سه آزمایش موفق آمیز باشد . به این ترتیب ، شما تحمل فشار پوست خود را مجددا” بازیابی خواهید کرد .

 

پیشگیری از زخمهای فشاری
بطور کلی به منظور جلوگیری از ابتلا به زخمهای فشاری ،  باید اقدامات زیر مورد توجه قرار گیرد

تغییر وضعیت بدن ( چرخش ) :
بدن افراد مبتلا به آسیب نخاعی به هنگام بستری شدن ، باید در تمام زمانها و به درستی تغییر وضعیت داده شود . در طول مدت بستری باید بدن بیماران مکررا” چرخانده شود . در روزهای اول بستری ، چرخش دادن بدن بیمار باید هر دو ساعت یکبار انجام شود ، و در خلال چرخاندن بدن ، پوست نیز باید به خوبی بررسی شود . تا هنگامی که قرمزی پوست روی برجستگی های استخوانی ظرف ۳۰ دقیقه برطرف شد ، می توان  زمان چرخش ها را افزایش داد . همه حالتهای خوابیدن  ، از جمله حالت دمر و حالت خوابیده به پهلو باید مورد استفاده قرار گیرند . چرخشها باید ادامه داشته باشد تا زمانی که بیمار بتواند مستقل شود و یا بتواند از مراقبین خود  درخواست تغییر وضعیت ، چرخش بدن و کنترل پوست خود را داشته باشد .

 نشستن :
در روزهای اول ، بیماران نباید بیش تر  از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه بنشینند . اما اگر قرمزی ها در عرض ۳۰ دقیقه برطرف شوند ، می توان زمان نشستن را افزایش داد .  باسن بیماران باید نزدیک به پشتی صندلی قرار داده شود  ، تکیه گاه پاها باید  طوری تنظیم گردد که به زانوها  اجازه دهد به اندازه ی بسیار کمی پایین تر از سطح نشیمن قرار گیرد . کاهش فشار باید بطور مکرر ، و هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه یکبار و به مدت یک دقیقه انجام شود. از جمله روشهایی که برای کاهش فشار توصیه می شوند ، می توان به  : خم شدن  بیمار به سمت جلو بصورتی که سینه به طرف رانها حرکت داده شود  یا خم کردن پشتی ویلچر به سمت عقب به اندازه ۶۵ درجه  اشاره نمود .

جابجایی ها  :
برای جلوگیری از وارد شدن فشارهای مضر مانند  نیروهای سایش یا شیرینگ باید تمام جابجایی ها با دقت خیلی زیادی انجام شود .

تجهیزات :
در طول مدت مرحله ی مراقبت حاد ، معمولا” بیمار در وضعیت خوابیده به پشت قرار دارد . ازاین رو قسمتهای خاجی ، پس سر و پاشنه تا حد زیادی در معرض خطر زخم فشار قرار دارند  . از این رو برای پیشگیری از زخمهای فشاری در این نواحی ، یکسری تجهیزات کمکی ( اورتوزها ) می توانند مورد استفاده قرار گیرند . برای  مثال  با کمک بعضی وسائل می توان سر را بطور کامل در حالت بالا قرار داد یا اینکه اغلب  کم کردن هوا ی تشک  می تواند مفید باشد . البته  وسائل اصطلاحا” به شکل دونات ( شکل زیر ) در این مرحله  نباید مورد استفاده قرار گیرند. شکستگیهای نواحی قفسه سینه و کمر از طریق بی حرکت سازی این قسمتها ، روی  تخت های ویژه ای که مانع از حرکت فرد هم نمی شوند ، درمان می گردند .

 

تجهیزات مورد استفاده در بیمارستان ، باید تا حد امکان با تجهیزاتی که ممکن است بعد از ترخیص در منزل مورد استفاده قرار گیرند ، مشابه باشند . تحمل پوست به تشک های استاندارد و تشکچه های ویلچر باید قبل از ترخیص تعیین شوند . به عنوان مثال ، تختهای حاوی هوا (Air-flotation  ) یا محتوی هوا – مایع (air-fluidized )  برای استفاده در بیمارستان ، به خصوص در زمان آغاز بستری یا برای درمان زخمهای فشاری مناسب  هستند ، اما برای استفاده در منزل توصیه نمی شوند . قراردادن تشکهای کوچک دارای لایه های فوم ( اصلاحا” شانه تخم مرغی ) در بالای تشکهای معمولی برای استفاده درمنزل مناسب هستند . استفاده از تشکچه ی ویلچر نیز برای کاهش فشار از روی برجستگی های استخوانی بدن  و مراقبت صحیح از پوست بسیارضروری می باشند.

تشکچه ها  :
تشکچه ها باید روی جاهائی مانند ویلچر و در بسیاری از مواقع و حالتهایی که بیمار روی تخت قرار دارد و خیلی جاهای دیگر مورد استفاده قرار گیرند . تشکچه ها انواع مختلفی دارند . بیشتر تشکچه ها از فوم یا ژل ساخته شده اند  و یا اینکه ممکن است حاوی هوا یا آب باشند .

– تشکچه های فوم : این تشکچه ها باعث  بالاتر رفتن دمای پوست و کاهش رطوبت می شوند . تشکچه های سفارشی  مخصوص نشستن که از جنس فوم هستند ، نسبت به تشکچه های فوم تخت  ، کارآمد تر هستند .

تشکچه های ژل :  این تشکچه ها درجه حرارت پوست را حفظ می کنند ( اگرچه ممکن است بعد از ۳ ساعت گرم شده و برای استفاده مجدد نیاز به خنک کردن داشته باشند ) . اما نسبت به تشکچه های فوم رطوبت بیشتری ایجاد می کنند . بعضی ازانواع تشکچه های ژل وجود دارند که می توانند برای بهبود وضعیت قرارگرفتن بدن مورد استفاده قرار گیرند .

تشکچه های هوا : این تشکچه ها لازم است که هر روز از نظر میزان  فشار هوای داخل آنها کنترل شوند .

تشکچه های مملو از آب : این تشکچه ها برای کاهش دمای پوست مناسب هستند ؛ با این حال ، رطوبت را نیز افزایش می دهند .

مناسب بودن وضعیت استقرار بدن در هر لحظه
طرز قرار گرفتن بدن ، جهت کاهش فشار از روی زخم و پیشگیری از زخمهای جدید خیلی مهم است . بنابراین چه روی تخت باشید چه روی ویلچر ، لازم است که بدن تان را در وضعیت مناسبی قرار داده و وضعیت خودتان را مرتب عوض کنید . بنابراین در کجا هستید ، به نکات زیر توجه داشته باشید :
هنگامی که روی تخت هستید :
۱٫ هیچگاه روی زخم خود نخوابید . استفاده از پد یا بالش برای ایجاد وضعیت مناسب بدن و کمک به کاهش فشار از روی یکسری مناطق خاص مفید خواهد بود .
۲٫ حداقل هر ۲ ساعت یکبار وضعیت بدن خود را تغییر دهید .
۳٫ از خوابیدن  به طور مستقیم بر روی استخوان لگن پرهیز کنید . حالت ۳۰ درجه بهترین حالت است.
۴٫ در هنگام خوابیدن به پشت ، قسمت پایینی  پاها یتان را با قرار دادن یک پد فومی نازک یا بالش در زیر قسمت پائین پاها ( از وسط ساق به پائین تا ناحیه ی قوزک )  بالا نگه دارید  . هیچگاه پد یا بالش رابه طور مستقیم در زیر زانو قرار ندهید ، چرا که می تواند باعث کاهش خون رسانی به نواحی ساق پا شود . از تشکچه های به شکل دونات استفاده نکنید ، به این دلیل که این تشکچه ها باعث کاهش جریا ن خون می گردند .
۵٫ برای جلوگیری از تماس ها وفشارهای مضر بر روی زانوها و مچ پا  و نگه داشتن آنها در وضعیت مناسب ، از بالش یا پدهای کوچک استفاده کنید  .
۶٫ همیشه به اندازه ی خیلی کمی ( ۳۰ درجه یا کمتر ) سر تخت را بالا ببرید .
۷٫ برای جلوگیری از خفگی ، غذای خود را در حالت راست میل کنید .
حذف فشار
فراموش نکنید : هنگامی که فشار ثابتی بر روی بخش های خاصی از بدن وجود داشته باشد ، زخمهای فشاری تشکیل خواهند شد . وجود فشار به مدت طولانی ، باعث ایجاد یا بدتر شدن زخم فشار می گردد . ضمن اینکه سرعت بهبودی زخمهای تشکیل شده را کند می کند .  اما با حذف و کاهش فشار ، اولین گام  در جهت بهبودی برداشته می شود .

زخمهای فشاری بیشتر روی بخشهایی از بدن که بر روی برجستگی های استخوانی قرار دارند (مانند ناحیه ی باسن و پاشنه ) و هنگامی که  نشستن یا خوابیدن  طولانی مدت باشد ، به وجود می آیند .

بطورکلی شما می توانید فشارهای وارد بر بدن را از طریق روشهای زیر حذف یا کاهش دهید :
•  استفاده از سطوح خاصی که  بدن شما را حمایت کنند .
•  قرار دادن بدن در وضعیت های مناسب و تعیین شده .
•  تغییر وضعیت بدن بطور مرتب .

 

منبع مورد استفاده :
سایت : http://www.sci-info-pages.com –  تهیه و تنظیم از : مهندس عباس کاشی ( e mail :  ohealth2007@yahoo.com)  – مرداد  ماه سال ۱۳۹۱ – انتشار : انجمن معلولین ضایعات نخاعی استان تهران